肩关节半脱位又称不整齐肩，是偏瘫的主要合并症之一，常出现于脑卒中早期。表现为肩关节肱骨头从关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显凹陷，尤其是整个上肢处于弛缓性瘫痪时，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛。
肩关节半脱位的发病原因：
1.肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；
2.肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；
3.肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；
4.冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱。
肩关节半脱位的检查方法：
1.触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。
2.人体测量学方法：用带有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。
3.放射学方法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，以45度角倾斜投射角拍双侧肩关节X光片，测量肱骨头中心的水平延长线与关节盂中心的水平延长线间的垂直距离，或肩峰与肱骨头间隙的距离超过14mm或两侧间隙之差大于10mm.
肩关节半脱位的治疗方法：
佩戴肩托
优点：给予上肢一个向上的拖力，抵消了上肢的重力，因此肱骨头将不会向下脱出，恢复了正常的解剖位置，因半脱位造成的肌肉、韧带的牵拉将有效缓解。
缺点：1.如患侧上肢处于屈肌痉挛模式时，可被助长强化。因此患者肌张力尤其肱二头肌肌张力升高时，不建议使用肩托。
2.当变换方向，从坐位到站立位时，为达到平衡，可能会使用健侧手操作以达到稳定，妨碍使用患侧上肢来保持姿势及支持。
3.在步行时，妨碍患侧上肢的摆动及来自患侧上肢的刺激引导。
4.因固定静止不动，妨碍静脉及淋巴回流及局部循环受压。
因肩吊带仅起到对抗重力作用，对造成肩关节半脱位的根部原因，即冈上肌、三角肌无力并无治疗作用，因此治标不治本。肩吊带不能减轻半脱位，反而会干扰体位，使上肢制动，增加屈肌张力，并妨碍正常步态，所以一般不主张使用。适用情况如下：
1 BrunnstromⅠ级：有半脱位且无肌张力增高时可使用肩托。
2 BrunnstromⅡ～Ⅲ级：肩关节周围肌肉肌张力充分，考虑半脱位不会进行性加重时，担心使用肩托使挛缩加重时可不使用。否则如有半脱位均使用肩托。
3 BrunnstromⅣ～Ⅵ级：一般不使用肩托。不过有下列情况时也可使用：
（1）已有明显的半脱位，担心半脱位加重或产生继发性损伤时。
（2）如不用肩托，步行时出现疼痛。
（3）如不用肩托，步行时难以保持平衡。
大多数情况下，无需佩带肩托，可选择在轮椅上垫厚枕头或托槽，患者上肢伸肘位置于其上即可。高度以肱骨头回纳进关节盂为准。
肩关节半脱位的康复治疗：
肩吊带仅起到治标的作用，那治本的方法有哪些呢？
1. 矫正肩胛骨的姿势
在抑制了使肩胛骨向下、向后旋的肌肉高张力之后，教患者向前上提肩，使之朝向他鼻子的方向。治疗师可以运用一些以躯干为近端，以肩胛骨为远端的活动来解除肩胛骨的痉挛状态，如向偏瘫侧翻身，通过患侧上肢的负重向两侧转移重心，通过手法向需要的方向活动肩胛骨。
当运动肩胛骨至充分上举并前伸时，治疗师必须运动患者双肩同时向前伸，否则健侧肩将后旋，患侧肩的前伸只是表面现象，并不完全。同时应鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动。需要注意的是，活动中，肩关节及其周围结构不应有任何疼痛，如有疼痛则表示某些结构受到累及，必须改变治疗手法。
2. 降低神经系统张力以矫正半脱位并恢复主动的肌肉控制
当神经系统张力增高是引起半脱位的主要原因时，矫正肩胛骨的姿势和肱骨头在关节盂中的位置就需要不同的方法，因为在这种情况下，患者的头被拉向患侧而使肩胛带上提。为克服这一问题，需要以不同的开始体位放松神经系统。如坐位，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。在用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿运动。治疗师的手放在患侧肩上，使肩胛带向下,用手掌保持其肩胛骨不成为翼状。前臂压在患者下面肋骨上，以稳定胸廓和上部躯干。当治疗师帮助患者保持正确的肩胛带姿势并保持肋骨向下、向中线时，肩关节半脱位在松动后立即完全消失。
3. 刺激肩周稳定肌的活动和张力
牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。
快速刺激：治疗师用手在冈下肌、三角肌和三头肌上面，由近端向远端作快速的摩擦。可用冰块作快速摩擦，可以刺激相关肌肉的活动。
关节挤压：患臂保持伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复的挤压，让患者保持手伸向前方，防止肩后缩。
患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧。
4. 作业治疗
上肢操球训练：①患手交叉置于球上，尽量大可能将球滚向前方，治疗者双手扶持肩关节，矫正姿势。②球向患侧滚动。③健侧手放在膝关节上方，患手置于球上，利用肘关节的屈曲，伸展，完成球的向前滚动。④患手将球向后滚动。
推墙训练：正面推墙可强化肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。
侧面推墙可强化肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。
磨砂板训练：患者坐在磨板前方，根据患者上肢功能水平调节好磨板的角度，利用健侧上肢带动患肢完成肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的运动，治疗者协助患手固定磨具手把，另一手促进肘关节的伸展。
滚筒训练：患者在治疗台前取坐位，台面上放置滚筒，患者双手交叉，患侧拇指在健侧拇指上方，双侧腕关节置于滚筒上。治疗者站在患侧，嘱患者利用健侧上肢带动患侧上肢，将滚筒向前推再退回原位的动作，练习肘关节伸展、屈曲训练。
推体操棒训练：患者取坐位，患侧肩关节前屈90度，肘关节伸直，前臂中立位，手掌握住体操棒，让患者用肩关节控制体操棒与地面垂直，嘱患者做肘关节的伸展动作练习。强化肩关节前屈，肘关节伸展的分离运动。
5. 其他治疗：神经肌肉电刺激、调制中频电、针灸等治疗。
总结：造成肩关节半脱位的主要原因是冈上肌、三角肌肌肉无力，因此治疗应着重解决此问题。肩吊带治标不治本，如非必须，尽可能不要使用。对于存在肩关节半脱位的病人，要跟患者及家属强调，不要拉拽患侧上肢，活动时不能引起患肩疼痛，坐位时可使用厚枕头或托槽托住患肩，使肱骨头回到正常解剖位置，将有效减少后期肩痛问题的发生。
来源：李冬 新疆医科大学第一附属医院康复科
编辑：云自闲
