随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的不断发展，介入治疗涉及到更多更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常伴随于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变血管，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及围手术期和远期主要不良心血管事件的发生率明显升高。
以往应对冠脉钙化病变，对轻度、表浅钙化病变可使用非（低）顺应性球囊、切割球囊、棘突球囊切割球囊等常规工作球囊扩张；对中、重度钙化病变应用冠状动脉斑块旋磨术及准分子激光冠状动脉斑块消蚀术。对于重度钙化病变，准分子激光冠状动脉斑块消蚀术的效果是不确切的，应用旋磨技术，术中发生冠脉破裂、磨头嵌顿等风险较高，要求术者具有丰富的介入经验。
目前，冠状动脉血管内碎石术（intravscular lithotripsy， IVL）的应用使我们在面对血管严重钙化病变时有了更为安全高效的等工具。
近日，郑州大学附属河南省胸科医院卢志强教授带领团队，采用Shockwave血管内冲击波（Intravascular Lithotripsy, IVL）新技术联合冠脉旋磨，在IABP辅助下救治了一名严重钙化的冠脉三支病变患者，在IVL新技术拓展应用进行了有益探索，为解决严重钙化这一临床难题积累了宝贵经验。
该患者为男性，65岁。主诉：间断心前区余。患者余前开始活动后出现心前区不适，具体性质不详，无胸闷，无胸痛，因症状较轻未行进一步诊治。来上述症状活动后间断出现，自服药物对症处理，1周前上述症状再发至当地医院行冠脉造影提示：前降支（LAD）弥漫性钙化伴狭窄，狭窄重约95%，回旋支（LCX）近端可见钙化影，近端狭窄最终约90%，右冠（RCA）重度钙化，近段闭塞。既往有高血压、糖尿病病史。
患者转至河南省胸科医院后，心电图检查示窦性心律，II、III、avF 导联异常Q波，V5、V6导联QRS波低电压；心脏超声提示：室间隔稍厚、升主动脉增宽、左室壁节段性运动异常、左室收缩功能正常，LVEF 63%。因此，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、三支病变、不稳定性心绞痛、心功能II级（NYHA分级）；高血压3级，极高危；2型糖尿病。
CAG造影可见：透视可见LAD及RCA血管环形钙化影，RCA近段弥漫病变，LAD近中段弥漫性病变伴狭窄。
手术策略：患者为冠脉三支病变，病史较长，RCA为慢性闭塞合并重度钙化，手术开通难度较大，且LCX为重度狭窄，拟在IABP辅助下优先处理LAD病变，扩张LAD支架膨胀不良处，另择期处理右冠。考虑患者LAD近中段弥漫性环形钙化病变（病变长度≥25 mm），应用冠状动脉斑块旋磨术进行斑块修饰，以便于使管腔内壁平滑、出现钙化环断裂，有利于后续球囊扩张成功，改善支架膨胀和贴壁情况，对于局部扩张不良应用Shockwave IVL新技术充分预处理，降低因支架膨胀不良导致的血栓事件。
手术过程为，采用桡动脉入路，选用7F EBU 3.5指引导管，送入Boston 1.5mm旋磨头至LAD钙化病变处以16万转/分×15s 多次进行旋磨，送Boston 2.5mm×15mm后扩张球囊后扩，球囊充盈不充分。
遂采用3.0*12mm Shockwave IVL导管于钙化狭窄处精准施治。IVL导管充分排气后，送至支架内钙化病变部位，充盈1:1造影剂盐水，并扩张至4atm，按动IVL连接手柄按键，一键启动血管内冲击波发放，每秒1次脉冲，每10个脉冲为一组；每组血管内冲击波治疗后，回抱IVL球囊，以充分排出“震波”剩余气泡，避免能量损失，再将导管扩张至4atm，进行下一组血管内冲击波治疗。过程中，可见IVL球囊充盈损失逐渐消失，直观展现了斑块重塑、血管松解。
Shockwave IVL治疗过程：最终，在支架膨胀不良处，前后微调，以期将IVL电极调整至钙化最重处，最大化治疗效益，共进行6组血管内冲击波治疗。IVL后造影可见：支架膨胀良好。
卢志强介绍说，患者冠脉病变病史较长，RCA闭塞，LAD及LCX严重病变，介入治疗风险较高，患者及家属拒绝外科搭桥，尝试在IABP辅助下介入治疗冠脉病变，考虑患者LAD近中段弥漫性环形钙化病变，应用 1.5mm旋磨头至LAD钙化病变处多次进行旋磨，后续球囊扩张膨胀欠佳，更换为1.75旋磨头再次旋磨操作繁杂，增加旋磨术中出现的旋磨头嵌顿、内膜撕裂、无复流等风险，应用Shockwave IVL导管于旋磨后钙化狭窄处精准施治治疗，更高效更安全。对于复杂钙化病变旋磨联合Shockwave IVL导管为冠脉术者提供了新的治疗思路，Shockwave IVL导管的临床应用也为单纯旋磨治疗钙化病变的的疗效起到锦上添花的作用，同时大大缩短了手术时间，降低了风险。
（河南省胸科医院 袁伟腾）
