人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。相信许多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。
液化气承诺书范文简短一
需方：
从 年 月 日到 年 月 日，供方向需方提供液化气约 吨，结合市场实际情况，以每次确定的供需数量为准。
为了共同拓展市场需求，本着互惠互利原则，供方给予需方按当时供方挂牌价下浮 元/吨。配送运输费用 元/吨。
采用银行汇票、汇兑存入供方账户，款到开票装车。供方均衡送货，需方批量划款(包括货款和运输费用)，每次不少于 吨。
供方应在收到货款之日起 日内将液化气送至 。
为确保需方按合同内容履行，由供方收取需方 元保证金(不得低于一车货款价值)。
需方依据商定量，向供方提出书面认购单，供方根据与需方商定的每天承接量配送，配送货到后需方应于 小时内接卸完毕，并即时签署回执单。
执行国家规定标准(计量误差为千分之三点五);计量误差范围内以供方出厂计量为准;超过计量误差范围时，供需双方协商解决。
执行国家标准： 。
遇有不可抗力事件，造成供方停工检修的，购销数量由双方协商;因计划停工检修的，应提前 天书面通知对方后可暂停送接货;需方对质量、数量有异议，应于接卸前当场提出并即时通知供方;对接卸后提出的异议供方不予认可。
需方在认购后拒不接货的，构成违约，由供方按吨从保证金中扣除相应优惠的金额(以 元/吨为准);供方在能承受的价位拒不供货的，构成违约，需方有权终止合同。
如合同履行过程中发生争议，供需双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，可通过以下第 种方式解决(只能选择一种)：
1、向 仲裁委员会申请仲裁;
2、向 人民法院提起诉讼。
十二、其它事项：
1、当遇有国家行政部门规定与本合同发生冲突，本合同终止。
2、本合同自双方签字盖章之日起生效，未尽事宜由双方友好协商解决。
3、本合同壹式 份，供需双方各执 份，具有同等效力。
(以下无正文，为合同签署页)
供方： 需方：
法定代表人： (签章)法定代表人： (签章)
委托代理人： (签章)
电话： 委托代理人： (签章)
电话：
签约日期： 年 月 日签约日期： 年 月 日
签约地点： 签约地点：
液化气承诺书范文简短二
出租单位：_______________
承租单位：_______________
第一条租赁钢瓶数量及金额规格
第二条租金和押金的结算方式及期限
第三条双方权利义务
甲方权利义务
1。有权按照合同约定收取租金和押金;
2。有权要求乙方按照国家相关安全技术要求，正确使用钢瓶;
3。应按照合同约定交付符合国家和本市安全技术要求的液化石油气钢瓶，在租赁期间负责钢瓶的维护和保养，对钢瓶安全全面负责，并按照国家和本市的有关规定定期将钢瓶送检验机构进行检验。
乙方权利义务1。有权要求甲方按照合同约定交付符合国家和本市规定的液化石油气钢瓶，并检验钢瓶上出厂钢印标记、气瓶检验标记和注册登记钢印代码等内容是否清晰、有效，对标记、代码有问题的钢瓶有权拒收。
2。应按照合同约定的数额、时间和方式支付租金和押金。
3。应按照国家相关规定和合同约定安全使用钢瓶，妥善保管好钢瓶，不得损坏、遗失或擅自替换钢瓶，并在合同终止后______日内将钢瓶退还甲方。非经甲方书面同意，不得转租钢瓶。
第四条违约责任
甲方迟延交付钢瓶或乙方迟延支付租金和押金的，应按照的标准向对方支付违约金。
甲方交付的钢瓶不符合合同约定的，或者在租赁期间发生毁损或其他可能影响钢瓶安全使用情形的，乙方有权要求甲方及时修复或更换，因钢瓶质量给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。
因乙方原因造成钢瓶毁损、灭失的，乙方应承担赔偿责任。
乙方逾期未退还钢瓶的，应按照的标准支付违约金，甲方有权从乙方的钢瓶押金中直接扣除违约金。
租赁期满或因其他原因导致合同终止时，乙方退还的钢瓶应是从甲方租用的钢瓶，否则甲方有权扣除相应押金。
第五条争议解决方式本合同项下发生的争议，由当事人双方协商或申请调解解决;协商或调解解决不成的，依法向人民法院提起诉讼，或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。
第六条合同效力本合同一式份，甲方_____份，乙方_____份，自双方盖章签字后生效，具有同等法律效力。甲乙双方签订有《北京市瓶装液化石油气供应合同》的，对应的《供应合同》效力终止时，本合同效力相应终止。
第七条其他约定
甲方：_______________乙方：_______________
法定代表人：__________法定代表人：__________
经办人：_______________经办人：__________
通信地址：__________通信地址：__________
电话：_______________电话：_______________
日期：________年______月______日
液化气承诺书范文简短三
托运方：________________天然气有限公司(以下简称甲方)
承运方：________________公司____________运输分公司(以下简称乙方)合同签约地：________________经甲乙双方充分协商达成意向，由乙方为甲方承运液化天然气，为明确甲、乙双方在天然气运输过程中的权利和义务，具体条款如下：
一、运输货物种类、质量及运输方式：
1、运输货物：液化天然气，简称(g)。
2、运输方式：公路汽车运输。
3、天然气质量：符合中华人民共和国国家标准gb17820-1999《天然气》中作规定的ⅱ类天然气。
二、协议履行期：承运日期：自________年____月____日至________年____月____日。
合同到期，经双方协商同意，可以办理续约。
三、运输地点范围：
1、本协议运输起点为：新厂。
2、本协议运输终点为：甲方指定的(g)接收气站。
四、甲方的权利和义务：
1、有权监督乙方是否为甲方提供了安全、及时、准确的运输服务。
2、有权监督乙方按时完成约定的运输运量计划。
(每月____号前甲方给乙方报下月的承运计划)3、因供气设施发生的故障而变更运输计划时应及时通知乙方。
4、甲方按双方确定的运价、结算方式及时间，按期与乙方结算，支付运费。
五、乙方的权利和义务：
1、乙方提供____台手续齐全完好车辆，必须对运输车辆及货物进行保险具备道路运输经营许可证危货2类及其它有关资质危货运输从业人员必须持证上岗，各类证件齐全。
2、乙方在甲方(g)工厂灌装接气完毕，货物过磅称重，乙方在磅单签字后的货物风险由乙方承担。
即：在运输过程中发生的事故或货物的损失均由乙方负责和赔偿。
3、乙方应确保车辆的完好性，服从甲方统一调配准时到达甲方指定地点。
如需调整车辆或变更时，应提前48小时通知甲方。
4、货物重量以xx厂磅单为准，卸车时的合理误差按每车177150公斤计算。
超出此范围由乙方按(g)出厂价从运费中扣除。
5、乙方承诺按照甲方每月运输计划，向甲方出具书面《车辆编配数量计划承诺书》，确保运输车辆的数量，保证完成甲方的运输计划。
六、违约责任：
1、如因乙方未能确保运输车辆数量或甲方的运输计划，应当向甲方支付壹万元违约金，且甲方有权从应支付的运费中扣除，违约金不足，甲方有权扣除保证金，不足部分甲方仍有权追究乙方赔偿损失的权利。
2、如因乙方未能按时、按量发运(g)运输车辆，将受到以下制裁：可以加收违约金壹万元损失赔偿和或终止合同。
七、运费结算：
1、运费价格：给乙方承运运费单价按双方约定的价格执行。
2、里程计算：具体里程数由双方核实确认为准。
3、吨位计算：乙方承担在运输过程中产生的磅差，在乙方开具相应的运输发票时应将产生的磅差进行冲减。
(双方对账明细确认后盖章)
4、结算期间：乙方负责向甲方开据专用运输发票。
甲方依据乙方开出的发票，在____日内结算运费(自双方对帐确认收到发票日起计算)。
5、为避免风险需缴纳运输保证金，首次运费中甲方有权扣除壹万元作为合同保证金，该保证金作为乙方完成全年运输计划或确保每月运输车辆数量等履行保证金，合同到期后保证金由甲方一次性退还乙方。
八、调价因素：根据国内燃油价格调整幅度及(g)的供需情况，造成承运方实际运输成本变化，经甲、乙双方协商同意后，甲方可对液化天然气承运价格做适度调整。
九、争议解决方式：双方在履行合同发生争议或纠纷时、应友好协商解决，若协商不成、双方中任何一方均应向合同签订地人民法院提起诉讼，本合同经双方签字盖章后生效。
十、其它：本合同未尽事宜、经双方协商一致可以签订补充条款或补充协议，与本合同具有同等法律效力，合同一式肆份，甲、乙双方各执两份。
十一、结算信息：甲方名称：______________________天然气有限公司地址：____________________________________开户行：____________________________________帐号：____________________________________电话：________________传真：________________邮编：____________
乙方名称：________________xx公司________运输分公司。
地址：____________________________________开户行：____________________________________帐号：____________________________________税号：____________________________________电话：________________传真：_______________邮编：_______________甲方：______________________________
天然气有限公司甲方代表：_________________________________乙方：__________________然气发展有限责任公司__________
运输分公司乙方代表_________________________签订日期：________年____月____日
液化气承诺书范文简短四
液化气配送户购销协议书
合同编号：
供方：
需方：
一、购销数量：
从 年 月 日到 年 月 日，供方向需方提供液化气约 吨，结合市场实际情况，以每次确定的供需数量为准。
二、结算价格：
为了共同拓展市场需求，本着互惠互利原则，供方给予需方按当时供方挂牌价下浮 元/吨。配送运输费用 元/吨。
三、结算方式：
采用银行汇票、汇兑存入供方账户，款到开票装车。供方均衡送货，需方批量划款(包括货款和运输费用)，每次不少于 吨。
四、配送地点：
供方应在收到货款之日起 日内将液化气送至 。
五、保证金：
为确保需方按合同内容履行，由供方收取需方 元保证金(不得低于一车货款价值)。
六、供货方式：
需方依据商定量，向供方提出书面认购单，供方根据与需方商定的每天承接量配送，配送货到后需方应于 小时内接卸完毕，并即时签署回执单。
七、计量方式：
执行国家规定标准(计量误差为千分之三点五);计量误差范围内以供方出厂计量为准;超过计量误差范围时，供需双方协商解决。
八、质量标准：
执行国家标准： 。
九、其它约定事项：
遇有不可抗力事件，造成供方停工检修的，购销数量由双方协商;因计划停工检修的，应提前 天书面通知对方后可暂停送接货;需方对质量、数量有异议，应于接卸前当场提出并即时通知供方;对接卸后提出的异议供方不予认可。
十、违约责任：
需方在认购后拒不接货的，构成违约，由供方按吨从保证金中扣除相应优惠的金额(以 元/吨为准);供方在能承受的价位拒不供货的，构成违约，需方有权终止合同。
十一、争议解决：
如合同履行过程中发生争议，供需双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决，可通过以下第 种方式解决(只能选择一种)：
1、向 仲裁委员会申请仲裁;
2、向 人民法院提起诉讼。
十二、其它事项：
1、当遇有国家行政部门规定与本合同发生冲突，本合同终止。
2、本合同自双方签字盖章之日起生效，未尽事宜由双方友好协商解决。
3、本合同壹式 份，供需双方各执 份，具有同等效力。
(以下无正文，为合同签署页)
供方： 需方：
法定代表人： (签章)法定代表人： (签章)
委托代理人： (签章)
电话： 委托代理人： (签章)
电话：
签约日期： 年 月 日签约日期： 年 月 日
签约地点： 签约地点：
液化气承诺书范文简短五
供应单位(甲方):
用气单位(乙方):
为了明确供气方与用气方在燃气供应和使用中的权利和义务，根据国家相关法律法规，甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚信的原则，经友好协商签订本协议，由双方共同遵守。协议如下:
一、合作事宜
甲方向乙方供应符合国家标准的瓶装液化气，乙方主要用于公寓生产，乙方燃气用具所在地为乙方单位所在地。
二、供气方式
双方供气使用4只50kg液化气钢瓶供气。用气数量按每月实际发生计算。
三、权利和义务(一)供气方权利义务
1、签订合同时，甲方应向乙方提供营业执照、燃气经营许可证、液化石油气充装许可证和液化石油气运输许可证等资质证明材料复印件，所有相关复印件须加盖甲方单位公章。
2、甲方负责定期对乙方使用的液化石油气钢瓶和供气系统进行全面安全检查，负责钢瓶质量安全检修更换;乙方在液化气使用中钢瓶出现问题委托给甲方，由甲方提出检修计划。
3、甲方负责液化气钢瓶的充装运输及换气;其中甲方在运输液化气和换气期间出现事故由甲方自行负担;甲方换气人员在换液化气钢瓶时应按规定操作，换完检查无误后离开。
4、甲方在协议有效期内应确保乙方供气不中断;如因供气设施检修等原因需要中断供气时，应提前通知乙方做好准备。
5、甲方根据乙方的用气性质和种类，按照国家相关规定收取燃气费。在合同有效期内，遇燃气价格调整时，按照调价文件规定执行。
6、液化气钢瓶等相应设施为乙方所有，如甲方导致乙方液化气钢瓶遗失或人为损坏需照价赔偿;甲方应保证按照协议约定及公寓反馈及时向乙方供应符合国家质量标准的液化气，保证液化气供应数量，如出现短斤少两、剩余残液和欺假不良等行为需赔偿乙方相应经济损失。
(二)用气方权利义务
1、乙方应在具备安全使用条件的场所正确使用液化气及其设施和用气设备，并对燃气设施及用气设备进行日常检查。
2、乙方根据公寓用气量，与甲方协商固定配送时间;如遇紧急使用情况，乙方应该提前通知甲方所需液化气数量，甲方可根据其配送计划，送达约定供气地点。
3、乙方应当按约定及时缴纳气费及相应钢瓶检修费用；若乙方未在规定时间结算，乙方需向甲方收款人员说明情况，并给予明确的.付款答复。
4、乙方不得擅自改换钢瓶检验标记，不得改变用气性质，不得私自转让、转借液化气瓶。
5、乙方有权就燃气经营的收费和服务向甲方查询。
6、如需终止协议，乙方应提前告知甲方。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，甲乙双方签字盖章之日起生效。未尽事宜双方协商解决，如有必要可重新修订本协议。
甲方(盖章):
法定代表人(签字):
日期:
日期:
法定代表人(签字):
乙方(盖章):
液化气承诺书范文简短六
供气人：
用气人：
为了明确供气人和用气人在燃气供应和使用中的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》、《城市燃气管理办法》、《城市燃气安全管理规定》等法律、法规和规章，经供气人与用气人双方协商，签订本合同，以便共同遵守。
第一条 用气地址、种类、性质和用气量
(一)用气地址为 (用气人燃气用具所在地的地址、用气贮气设备所在地的地址、燃气供应站的地址等)。
(二)用气种类为 。
(三)用气性质为 。
(四)用气数量
1.用气量： 立方米/年(吨/年); 立方米阴(吨/月); 立方米旧 (吨/日)。
2.用气调峰的约定： 。
第二条 供气方式和质量
(一)供气方式
1.供气人通过管道输送方式;瓶组供气方式;瓶装供气方式;或者 设施，向用气人供气。
2.燃气供应时间约定：24小时连续供气;自 时起至 时止;或者 。
(二)供气质量
1.供气人所供燃气气质应当执行“天然气一sy7514";“人工煤气一gbl3612";‘‘液化气一gblll74"标准。
2.根据用气人用气性质，双方约定执行下述质量指标：
3.供气人保证在 前气压大于等于 千(兆)帕。
第三条 用气的价格、计量及气费结算方式
(一)供气人根据用气人的用气性质和种类，按照 政府 (部门)批准的燃气价格：天然气 元/立方米;人工煤气 元/立方米;液化石油气 元/吨(元/立方米)收取燃气费。
在合同有效期内，遇燃气价格调整时，按照调价文件规定执行。
(二)供用燃气的计量、气费结算方式
1.供用燃气的计量器具为： 燃气计量表; ic卡燃气计量： 衡：或者 。
结算用计量器具须经当地技术监督部门检定、认定。
2.供用燃气的计量
供、用气双方以管道燃气计量器具的读数为依据结算;瓶装燃气以供气人供应站检斤计量为依据结算;或者以 为依据结算。
3.结算方式
用气人于每月 日前采取：通过银行方式交费;到供气人供应站交费;采取 方式交费;供气人到用气场所收费。
第四条 供、用气设施产权分界与维护管理
(一)供、用气设施产权分界点是： 。
(二)产权分界点(含)逆燃气流向的输、配气设施由供气人负责维护管理;产权分界点顺燃气流向的输、配气设施至燃气用气器具由用气人负责维护管理，或者有偿委托供气人维护管理。
第五条 供气人的权利和义务
(一)依照法律、法规和规章的规定，对用气人的用气设施运行状况和安全管理措施进行安全检查，监督用气人采取有效方式保证安全用气。
(二)监督用气人在合同约定的数量、使用范围内使用燃气，有权制止用气人超量、超使用范围用气。
(三)用气人逾期不交燃气费，供气人有权从逾期之日起向用气人收取滞纳金。
(四)用气人用气设施或者安全管理存在不安全隐患、可能造成供气设施损害时，或者用气人在合同约定的时限内拒不交燃气费的，供气人有权中断供气。
(五)供气人因供气设施计划检修、临时检修、依法限气或者用气人违法用气等原因，需要中断供气时，应提前72小时通过媒体或者其他方式通知用气人。因不可抗力原因中断供气时，供气人应及时抢修，并在 2小时内通知用气人。
(六)有义务按照合同约定的数量、质量和使用范围向用气人供气。
第六条 用气人的权利和义务
(一)监督供气人按照合同约定的数量和质量向用气人提供燃气。
(二)有权要求供气人按照国家现行规定，对燃气计量器具进行周期检定。
(三)用气设施发生故障或者存在不安全隐患时，有权要求供气人提供(有偿、无偿)用气设施安全检查和维护保养的服务。
(四)按照合同约定交燃气费。
(五)按照合同约定的数量和使用范围使用燃气。
(六)未经供气人许可，不得添装、改装燃气管道，不得更动、损害供气人的供气设施，不得擅自更换、变动供气计量装置。
第七条 违约责任
(一)供气人的违约责任
1.供气人未按照合同约定向用气人供气，应当向用气人支付正常用气量燃气费百分之 的违约金。
2.由于供气人责任事故，造成的停气、气压降低、质量事故，给用气人造成损失的，供气人应当承担赔偿责任。
3.供气人在检修供气设施前未通报用气人，给用气人造成损失的，供气人应当承担赔偿责任。
4.由于不可抗力的原因或者政府行为造成停气，使用气人受到损失的，供气人不承担赔偿责任。
(二)用气人的违约责任
1.用气人未按照合同约定使用燃气，应当向供气人支付百分之 的违约金。
2.用气人未按期交燃气费的，还应当支付滞纳金。
3.用气人未按照合同约定用气，给供气人造成损失的，用气人应当承担赔偿责任。
第八条 合同有效期限
合同期限为 年，从 年 月 日起至 年 月日止。
第九条 合同的变更
当事人如需要修改合同条款或者合同未尽事宜，须经双方协商一致，签订补充协定，补充协定与本合同具有同等效力。
第十条 争议的解决方式
本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，按下列第 种方式解决：
(一)提交 仲裁委员会仲裁;
(二)依法向人民法院起诉。
第十一条 其他约定
供气人： 用气人：
(盖章) (盖章)
住 所： 住 所：
法定代表人(签字)： 法定代表人(签字)：
委托代理人(签字)： 委托代理人(签字)：
开户银行： 开户银行：
账 号： 账 号：
电 话： 电 话：
液化气承诺书范文简短七
供应单位(甲方):
用气单位(乙方):
为了明确供气方与用气方在燃气供应和使用中的权利和义务，根据国家相关法律法规，甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚信的原则，经友好协商签订本协议，由双方共同遵守。协议如下:
一、合作事宜
甲方向乙方供应符合国家标准的瓶装液化气，乙方主要用于公寓生产，乙方燃气用具所在地为乙方单位所在地。
二、供气方式
双方供气使用4只50kg液化气钢瓶供气。用气数量按每月实际发生计算。
三、权利和义务(一)供气方权利义务
1、签订合同时，甲方应向乙方提供营业执照、燃气经营许可证、液化石油气充装许可证和液化石油气运输许可证等资质证明材料复印件，所有相关复印件须加盖甲方单位公章。
2、甲方负责定期对乙方使用的液化石油气钢瓶和供气系统进行全面安全检查，负责钢瓶质量安全检修更换;乙方在液化气使用中钢瓶出现问题委托给甲方，由甲方提出检修计划。
3、甲方负责液化气钢瓶的充装运输及换气;其中甲方在运输液化气和换气期间出现事故由甲方自行负担;甲方换气人员在换液化气钢瓶时应按规定操作，换完检查无误后离开。
4、甲方在协议有效期内应确保乙方供气不中断;如因供气设施检修等原因需要中断供气时，应提前通知乙方做好准备。
5、甲方根据乙方的用气性质和种类，按照国家相关规定收取燃气费。在合同有效期内，遇燃气价格调整时，按照调价文件规定执行。
6、液化气钢瓶等相应设施为乙方所有，如甲方导致乙方液化气钢瓶遗失或人为损坏需照价赔偿;甲方应保证按照协议约定及公寓反馈及时向乙方供应符合国家质量标准的液化气，保证液化气供应数量，如出现短斤少两、剩余残液和欺假不良等行为需赔偿乙方相应经济损失。
(二)用气方权利义务
1、乙方应在具备安全使用条件的场所正确使用液化气及其设施和用气设备，并对燃气设施及用气设备进行日常检查。
2、乙方根据公寓用气量，与甲方协商固定配送时间;如遇紧急使用情况，乙方应该提前通知甲方所需液化气数量，甲方可根据其配送计划，送达约定供气地点。
3、乙方应当按约定及时缴纳气费及相应钢瓶检修费用；若乙方未在规定时间结算，乙方需向甲方收款人员说明情况，并给予明确的付款答复。
4、乙方不得擅自改换钢瓶检验标记，不得改变用气性质，不得私自转让、转借液化气瓶。
5、乙方有权就燃气经营的收费和服务向甲方查询。
6、如需终止协议，乙方应提前告知甲方。
本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，甲乙双方签字盖章之日起生效。未尽事宜双方协商解决，如有必要可重新修订本协议。
甲方(盖章):
法定代表人(签字):
日期:
日期:
法定代表人(签字):
乙方(盖章):
液化气承诺书范文简短八
________________(以下简称甲方)
________________(以下简称乙方)
根据《安全生产法》、《燃气管理条例》、《气瓶安全监察规定》等法律法规，双方特签订本安全协议。
一、签订合同时，甲方应向乙方提供营业执照、燃气经营许可证、液化石油气充装许证、税务登证等合法的经营手续。
二、甲方应保证向乙方供应符合国家质量标准的钢瓶液化气和符合国家相关安全技术要求的合格液化气钢瓶。
甲方按乙方的计划和要求，为乙方提供按市场价格和保证质量的液化石油气。
三、甲方在灌装液化石油气时有义务帮乙方检测液化石油气钢瓶，如发现问题应及时通知乙方。
四、甲方保证乙方利益，每瓶有____元毛利润，即每瓶批发价低于本站的零售价____元。
双方共同维护市场价格，不得抬价或降价，损害消费者权益。
五、乙方向甲方支付____元的违约金，协议签订时一次付清;
享有甲方合法资质范围内的经营权，且甲方是乙方的唯一供应商。
如果乙方随意根换供应商或超出甲方规定的经营范围，则乙方违约，违约金归甲方所有;
如果甲方无正当理由，停止向乙方供气，则甲方违约，甲方加倍违约金给乙方。
六、安全责任：甲方负责液化气质量、数量、充装方面的安全;
乙方负责运输(车辆合法性、交通事故、个人安全)及向消费者正确宣传用气常识等方面安全。
七、甲乙双方必须遵循以上协议。
如违反协议双方有追究其经济损失的权力。
本协议一式两份，双方各执一份，从双方签字之日起生效，甲乙双方共同遵守。
甲方：_________________________
法定代表人/委托代理人：________
乙方：_________________________
法定代表人/委托代理人：________
日期：_________________________
