当地时间4月23日，据加拿大广播公司（CBC）报道，该国新斯科舍省一位网名为玛丽兰（Marilyn，其真实姓名为Inez Rudderham）的33岁女子通过网站发表了一则视频，她泣诉自己2年前感到身体不适，但在试图通过家庭医生寻求体检或专科医生诊治时，“从未得到家庭医生的帮助和倾听”，导致严重耽误病情，日前最终确诊为肛门癌晚期。
这位名叫罗德翰（Inez Rudderham）的女子说，她去找过三家不同的急诊，但都被扫地出门。等到她最终确诊的时候，已经到了癌症三期——也即病灶已经扩散，需进行全身化疗。
“我抗争过。我为自己的生命抗争过。但（政府说）没有医疗危机。我找过三家急诊室，都看不上病。”这位4岁女儿的母亲说。
罗德翰女士说，30次化疗已经让她掉光了头发，丧失了生育能力：“才33岁啊，我已经绝经了，肿瘤还小的时候，我看不到家庭医生，急诊也不帮我。”
“还算好，不是吗？总算确诊了。癌症三期的时候确诊了。”罗德翰掩面哭泣道。
视频↓
目前，该视频已转发超过十万次，省长史蒂芬于25日给出回应，表示已要求卫生部门联系玛丽兰并询问她的病况，但视频中，“新斯科舍省的医疗系统到底有没有危机”的质问依旧让人心颤。
网友：原来国外的免费医疗服务体系
需要付出效率低下的代价
互联网上有不少华人吐槽过加拿大诊疗制度效率低下，网友@开膛手菲欧娜（来自豆瓣）说，在的3月看门诊医生发现他解决不了我的问题之后，立刻开始帮我预约专科，第二天诊所给我打电话告之帮我预约到最快的时间是在6月中，也就是3个半月之后。
“当我反复确认之后，整个人都震惊了。”
有网友评论道：“没有比较没有伤害……中国的医疗制度虽然有太多地方一直被诟病，但是视频里的这种事情绝对不会发生。”
还有网友说：“中国的医疗系统才是真正的普惠医疗，只要有耐心，你可以挂到顶级大三甲医院的顶级专家号。”
这究竟是加拿大医疗体系中
出现的常态还是个案？
新时代背景下的全球家庭医生制度
对我国又有何种启示？
极端个案不能否定制度有效性
“我想这一定是极端案例。”复旦大学公共卫生学院教授、原浦东新区卫计委主任、中国全科医学奠基人之一的孙晓明曾在英国有过长期工作学习经验，他告诉解放日报·上观新闻记者，加拿大医疗模式总体继承了英国模式，同时也吸取了美国市场化配置的部分优点，引入商业保险作为公共医疗保险的补充。“
1948年，英国正式建立国家医疗服务体系（NHS），这也是全球最大的公共医疗卫生服务体系之一。所有英国合法居民都有权基本免费享受NHS服务，仅需支付购买处方药等小额费用。”孙晓明介绍，该体系的核心是将医生分为全科医生与专科医生两类，“全科医生的收入来自国家财政，因此他们更关注居民的健康管理，而非通过诊疗获得薪水。”
此后，该模式广泛被全球各国借鉴，但均根据国情不同做出调整，如在德国的社会医疗保险体制中，公立（或准公立）医疗保险机构为全科医生付费；在加拿大，从1996年开始，联邦政府将公共医疗费用与其他社会保障费用整合打包，形成一体化整笔拨款制度，即“加拿大健康与社会转移支付”（Canada Health and Social Transfer）。而在居民问诊时，必须符合初级医疗服务（即全科医生）—二级/公共医疗服务（即医院）—专业/补充医疗服务（即研究机构与专科医生）的路径。
在英国建立NHS的同一时期，我国借鉴“苏联模式”，即将医生分为内、外、妇、儿、口腔、中医6大科类，随着医学技术的不断发展，各科又更细分出二级学科、亚专科等，“细分学科对精准医学发展有利，但同时也带来过于专而忽视全的弊端。”孙晓明称之为“看病”而非“看人”。1961年，新英格兰杂志提出“医疗生态学”概念——1000名居民中若800人出现身体不适，只有327人会寻求医疗服务，最终仅8人住院，低于1人需在医疗学术中心住院（即疑难重症）。“50年过去了，该评估模型依然具有现实意义，80%的居民医疗需求可以在基层解决，也可分流缓解在三级医疗机构就诊的难点与痛点。”
在此基础上，中华医学会全科医学分会于1993年成立，我国大陆全科医学学科正式诞生。作为全国最早推行家庭医生制度的地区之一，截至，上海家庭医生“1+1+1”医疗机构组合共签约居民逾670万人，常住居民签约率达30%。“发展全科医生制度是符合我国医疗需求和发展水平现状的必由之路，因此也绝不应以极端个案否定该制度的有效性。”他表示。
公平与效率，鱼和熊掌不可兼得
当然，这一极端个案也暴露出加拿大医疗制度的诸多弊端：资料显示，3月1日，新斯科舍省1名普通家庭医生的患者排队名单上居然多达51119人。根据加拿大卫生信息研究所（CIHI）数据，新斯科舍省共有医生2456人，其中家庭医生1234人、专科医生1222人，需为965382人服务，即约每10万居民拥有医生254名，而这已是加拿大全国10省3地区中数据最“优秀”的了。
“由于专科医生不能直接接诊患者，而家庭医生的比例又过低，的确会导致医患比例缺口进一步放大，医疗效率迟缓。”上海交通大学医学院中国医院发展研究院副院长李国红持有更悲观的态度，“可以说玛丽兰的遭遇是极端的，但这在加拿大或许并非个案，甚至在全球都不是。”
她带来“公平”和“效率”这对概念，“其核心争论点在于医疗服务体系资源的配置问题，因为医疗资源一直都是稀缺的，那么在强调公平——即社会福利高的制度中，效率必然被损失；而强调效率——如通过市场化主导，商业保险构建服务网络为客户提供及时服务，那么势必需要较为高昂的费用。”李国红说，各国均在卫生经济学领域探索公平与效率这对矛盾体之间的平衡，“玛丽兰的悲剧很大程度上源自加拿大医疗服务体系对公平和效率没有协调平衡，且由于缺乏对医务人员的市场化激励措施，加拿大也不会出现我国医生加班加点为患者看病的情况。”
复旦大学公共卫生学院教授、上海市卫生和健康发展研究中心首席顾问胡善联也表示，我国与福利制免费医疗国家的区别是“等候时间”（waiting time)。“我们很少等候的原因是我们自负自费比例较高，但反之也带来了高效率。对于一个肿瘤患者而言，在国外需等上数个月才能手术是完全正常的，如急于诊疗，则需寻求私人医生或私立医院。”
目前，我国基本医保覆盖范围愈来愈广，也能基本满足居民医疗服务需求，但在李国红看来，服务体系尚待进一步理顺，“为什么拥有家庭医生的我们，依旧更倾向于前往三级医疗机构？这其中还存在着供需矛盾，即家庭医生提供的诊疗服务和居民的期望值之间还有差距。”孙晓明坦言，目前全科医生人才队伍还较薄弱，如今每周两个半天在东方医院、两个半天分别在潍坊与上钢社区卫生服务中心坐诊的他有着极深的感触。“如今有不少三甲医院大专家下社区，但绝不是换个地方给患者看病，重点应帮助提升全科医生能力，尤其是对于疑难杂症的辨别与常见病的规范化诊疗。”
有限医疗资源再开发：亟待更多倾斜政策
“其实，玛丽兰的案例还带给我们一个思考：究竟如何在现有的医疗资源中达到最优配置？”孙晓明指出，加拿大地广人稀，对于较偏远的省市而言，所配置的医生服务半径更大，加上气候等因素，就难以招到足够的人才。“这与我国许多偏远地区、各省市郊区等情况类似。”他介绍，加拿大相关部门已经想到了一些办法，如父母在偏远省市做全科医生者，孩子可优先进入重点医学院学习，但需继承父业；偏远省市医生的薪酬福利、房屋津贴、职称晋升、退休年龄延长等方面均有倾斜政策等，“但目前，矛盾依旧没有完全解决，或许这是全球都面临的共同问题。”
近年来，本市在家庭医生相关政策上也做出了诸多有效改革，如浦东新区“卫生八条”即是针对农村卫生人才的专项奖励，到偏远农村工作的全科医生，其年收入可与区内二级医院收入水平持平。“但我们也希望，除了保底外，对全科医生待遇限高的‘天花板’也可以尽早掀掉，鼓励更多有能力的人才多劳多得，服务好更多居民。”孙晓明说。
“除了坐诊，家庭医生还承载着走街串巷健康管理的职能，其工作的意义与价值将越来越重要。”中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南提到，目前家庭医生多点执业尚未发展，未来如可开放非公社区诊所等医疗资源配置，或将进一步补充满足居民需求。
玛丽兰的案例无疑是悲惨的，“但我们有理由相信，这一事件的广泛传播或将成为有利于加拿大国家医疗制度改革的舆论基础。”李国红说，“我们希望她能带给更多大众的意义是，医患双方应多一些理性与理解，我国医疗环境虽还有很大改进空间，但也无需再一味迷信‘外国的月亮比较圆’。
本文综合自：上观新闻、观察者网
相关作者：黄杨子、新伟
微信编辑：泰妮
