怀化新闻网讯 5月29日，记者从市医疗保障局了解到，以来，市医疗保障部门加大医疗保障基金安全监管力度，开展了打击欺诈骗保专项治理活动，对医疗保障领域存在的突出问题，依法依规查处了一批案件，并对以下9起典型案例予以通报。
1、中方县桐木镇卫生院超标准收费案
基本案情：7月份在日常监督检查中发现中方县桐木镇卫生院DR照片存在超标准收费违规行为，违规套取医保基金7039元。
处理结果：中方县桐木镇卫生院超标准收费违规行为，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条款第三项的有关规定，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条款第三项的有关规定，中方县医疗保障局对中方县桐木镇卫生院作出处理：约谈单位法人，责令限期整改到位；追回违规套取医保基金7039元，并处以行政处罚35195元。
2、新晃凉伞镇中心卫生院违规收费案
基本案情：11月26日，新晃侗族自治县医疗保障局对新晃凉伞镇中心卫生院进行现场稽查，发现该医院存在虚增项目收费纳入医保报销行为；超物价收费纳入医保报销行为；无指征过度检查收费纳入医保报销行为。
处理结果：新晃凉伞镇中心卫生违规收费行为，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第（一）、第（二）、第（三）项的规定，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条的规定，新晃侗族自治县医疗保障局对新晃凉伞镇中心卫生院作出如下处理：追回违规医保报销资金11504元（含：虚增项目收费7715元，超物价收费3120元，无指征过度检查收费669元）；对虚增项目收费和超物价标准收费给予行政罚款21670元，并责令立即改正。
3、新晃晃州镇兴隆中心卫生院收费案
基本案情：根据新晃卫健局转来的晃州镇兴隆中心卫生院医疗违规问题线索，新晃医疗保障局于7月1日对晃州镇兴隆中心卫生院进行核查，发现该院存在挂床住院纳入医保报销、药品加价销售纳入医保报销、虚增药品销售纳入医保报销、城乡居民普通门诊违规纳入医保报销等违规行为。
处理结果：新晃晃州镇兴隆中心卫生院违规收费行为，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第（一）、第（二）、第（三）、第（七）项的规定，依据中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条的规定，新晃医疗保障局对新晃晃州镇兴隆中心卫生院作出如下处理：依法追回违规医保报销资金151983.92元（其中，挂床住院违规纳入医保报销金额22362.26元，加价销售违规纳入医保报销金额110634元，虚增销售违规纳入医保报销金额18545元，城乡居民普通门诊违规纳入医保报销金额442.66元）；对违规医保报销资金给予行政处罚455951.76元，并责令立即改正。
4、溆浦泰兴医院和溆浦县康复医院诱导特困人员住院案
基本案情：群众举报，溆浦泰兴医院和溆浦县康复医院免费接送无病的五保户住院套取医保基金。经查，溆浦泰兴医院自12月10日以来，对5名特困人员通过免费接送、免费住院、免伙食费等方式诱导住院11人次，涉及违规报销金额21058元。溆浦县康复医院自9月以来，对4名特困人员通过免费接送、免费住院、免伙食费等方式诱导住院15人次，涉及违规报销金额38056元。
处理结果：溆浦泰兴医院和溆浦县康复医院故意诱导特困人员住院的违规行为，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条规定，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条和医疗服务协议规定，溆浦县医疗保障局对溆浦泰兴医院、溆浦县康复医院的违规行为作出如下处理：追回溆浦泰兴医院诱导特困人员住院违规报销费用21058元，并处以3倍违约金63174元；追回溆浦县康复医院诱导特困人员住院违规报销费用38056元，并处以3倍违约金114168元；暂停溆浦泰兴医院和溆浦县康复医院的医疗保险服务协议3个月，并责令改正。
5、麻阳隆家堡乡塘头山村医务室利用他人身份证信息套刷门诊费用骗取医保基金案
基本案情：群众举报，麻阳苗族自治县隆家堡乡塘头山村医务室村医王某洪盗用村民医保卡信息骗取医保基金。经查，王某梅系王某洪的女儿，王某梅负责的塘头山村医务室和王某洪负责的三角坳村医务室的门诊费用录入和医保费用结算都是由王某梅办理。自4月份以来，王某梅利用三角坳村村民身份证信息在上述两个村医务室套刷门诊费用39人次，骗取医保基金1218.83元。另查出塘头山村医务室和三角坳村医务室存在串换药品违规行为，虚记费用5722.37元。
处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》(湖南省人民政府今第286号)第三十三条规定，麻阳医疗保障局对王某梅骗取医保基金违法违规行为作出如下处理：暂停麻阳隆家堡乡塘头山村医务室和王某洪负责的三角坳村村医务室服务协议6个月，责令改正；拒付麻阳隆家堡乡塘头山村医务室和王某洪负责的医务室串换药品虚记费用5722.37元；追回王某梅在两个村医务室套刷门诊费用骗取的医保基金1218.83元，并拒付3倍违约金3656.49元。
6、怀化市鹤城长城医院违规收费案
基本案情：群众举报，怀化市鹤城长城医院存在违规收费问题。经查，鹤城长城医院1月至12月超标准收费、多记中医治疗费用、过度医疗、不合理检查以及放宽住院指征等问题，涉及违规金额26007.76元。
处理结果：怀化市鹤城长城医院违规收费行为，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第（一）、第（二）、第（三）项的规定，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条的规定，鹤城区医疗保障局对怀化市鹤城长城医院作出如下处理：拒付违规收费金额26007.76元（其中，超标准收费5元，过度医疗、不合理检查费用1563.76元，虚记费用4259元）；对超标准收费处以行政处罚40370元，对过度医疗、不合理检查及虚记费用处以行政处罚17468.28元；暂停其鹤城区医疗服务协议一个月，并责令改正。
7、洪江区横岩乡卫生院虚记多记费用案
基本案情：在8月打击欺诈骗保专项行动检查中发现洪江区横岩乡卫生院的住院病人中有8人存在部分血常规化验单结果完全一致等虚记多记费用问题，其中2人住院费用已经纳入医保报销，涉及违规收费2234元。
处理结果：洪江区横岩乡卫生院虚记多记费用的违规行为，违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条第（一）和第（二）项的规定，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条的规定，洪江区医疗保障局对洪江区横岩乡卫生院作出如下处理：约谈单位负责人，追回已经纳入医保报销的住院费用2234元，拒付其余6人尚未纳入医保系统报销的虚记多记费用；暂停医保结算1个月，并责令改正。
8、辰溪县向某花冒名顶替骗取医保基金案
基本案情：群众举报，向某花通过冒名顶替方式获得住院和特殊门诊医保报销。经查，外嫁外地多年的向某花未参加辰溪县医疗保险，利用其嫂子李某连建档立卡贫困户的身份证和医保卡在辰溪县中医院、怀化市第一人民医院、辰溪县田湾中心卫生院冒名顶替进行了住院和门诊透析治疗，共获得医保补偿资金36166.2元。
处理结果：根据《中华人民共和国保险法》第八十八条、《湖南省医疗保险基金监督管理办法》第三十三条相关规定，辰溪县医疗保障局对向某花冒名顶替住院骗取医保基金及所涉及医院作出如下处理：将此案件移送辰溪县公安局侦办，依法追究向某花刑事责任；约谈辰溪县中医院、怀化市第一人民医院、田湾中心卫生院负责人，责令改正，并责成三家医院对其核实身份失职的工作人员依法给予处分；拒付辰溪县中医院、怀化市第一人民医院、辰溪县田湾中心卫生院被骗取的医保补偿资金共36166.2元。
9、芷江李某海冒名顶替骗取医保基金案
基本案情：群众举报，李某海冒名顶替住院骗取医保基金。经查，李某海未参加芷江城乡居民基本医疗保险，因摔伤利用其堂兄李某友的身份证和医保卡于8月24日到芷江侗族自治县人民医院进行治疗，共获得医保补偿资金8741元。
处理结果：根据《中华人民共和国保险法》第八十八条、《湖南省医疗保险基金监督管理办法》第三十三条相关规定，芷江医疗保障局对李某海冒名顶替住院骗取医保基金及芷江侗族自治县人民医院作出如下处理：追回李某海医保补偿金8741元；约谈芷江侗族自治县人民医院负责人，责令改正，并责成县人民医院对其核实住院人员身份失职的工作人员依法给予处分。
【来源：怀化新闻网】
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