齐鲁晚报齐鲁壹点记者 王小平
“我们的重疾险保障全赔付次数多，而且确诊即赔付！”这是不少保险代理人面对客户时的常用话术。然而，事实果真如此吗？齐鲁晚报齐鲁壹点“问险”栏目推出的《问险|读者投诉报道引热议：重疾险理赔，我该做些什么》报道，引来了不少读者关于重疾险理赔方面的咨询。本期，我们就来看看重疾险，能不能确诊即赔付。
赔付标准不同
重疾赔付分三类
说到重疾险，就不能不提 年由中国保险行业协会和保险医师协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。这个规范对于 25 种涵盖在重大疾病保险保障范围内的重疾种类和赔偿标准，都做了明确规定。
除了 25 种疾病以外的重大疾病，保险公司可以自行增加其他种类。也就是说所有保险公司对于前 25 种重大疾病的定义都是相同的。
以这 25 种重大疾病为例，只有部分疾病是确诊即赔的，还有一些疾病是要达到相应状态或采取的相应治疗手段才赔付的。
而参照赔付标准的不同，重疾赔付分为三类：
1、确诊即赔
针对某些符合要求的重疾，无论被保者有没有接受治疗，无论治疗费用了多少钱，一旦确诊保险公司就会依据保额进行赔付。这一类基本不存在争议，如恶性肿瘤等。
关于恶性肿瘤，是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。条款中明确指出：经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。目前我们可能能够遇到的恶性肿瘤都在这个范畴之中，都可以确诊即赔付。
2、需实施某种手术
有的重疾险在承保的部分病症定义里列出了治疗手段，被保者确诊后只有采取了重大器官移植术等特定的治疗手段，保险公司才会理赔。如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等
我们以重大器官移植术或造血干细胞移植术为例，重大器官移植术是指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或者肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术是指因造血功能损坏或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
也就是说，该项重大疾病必须已经实施了异体移植手术，才能达到理赔的条件。
3、发病（或确诊）一定时间后存在某种症状才赔付
被保者被确诊发生保险合同保障范围内的重疾一段时间后，身体状况达成某一种疾病状态的时候，保险公司才会给付保险金。如急性心肌梗塞、脑中风后遗症、终末期肾病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、语言能力丧失等。
我们以脑中风后遗症为例。脑中风后遗症，指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失
2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
3. 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
也就是说虽然确诊是 " 脑中风 " 了，但保险合同中保的是 " 脑中风后遗症 "，需要待 180 天后，仍至少遗留上面三种条件的某一种，才是达到了赔付标准。
所以说，" 重疾险是确诊即赔付的 " 这种说法是不严谨的，重疾险是被保险人在保险期间内，发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时赔付的。具体详情，可以根据合同条款，让保险代理人详细讲解。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》
重大疾病目录
1 恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤
2 急性心肌梗塞
3 脑中风后遗症——永久性的功能障碍
4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术
5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）——须开胸手术
6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术
7 多个肢体缺失——完全性断离
8 急性或亚急性重症肝炎
9 良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗
10 慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致
11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍
12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致
13 双耳失聪——永久不可逆（注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。）
14 双目失明——永久不可逆（注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。）
15 瘫痪——永久完全
16 心脏瓣膜手术——须开胸手术
17 严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失（注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。）
18 严重脑损伤——永久性的功能障碍
19 严重帕金森病——自主生活能力完全丧失（注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。）
20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20％
21 严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失（注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。）
23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月（注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明）
24 重型再生障碍性贫血
25 主动脉手术——须开胸或开腹手术
