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广州市社会医疗保险市级统筹实施意见

时间：2018-10-26 16:56:52

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广州市社会医疗保险市级统筹实施意见

广州市社会医疗保险市级统筹实施意见 -10-27 12:43 本地宝

各社会保险定点医、药机构：

根据《关于印发〈广州市社会医疗保险市级统筹实施意见〉的通知》(穗人社发〔〕141号)、《关于调整广州市基本医疗保险有关待遇标准及个人医疗账户支付范围的通知》(穗人社发〔〕146号)(以下称“146号文”)的有关规定，现将实施有关事项通知如下：

一、实施广州市社会医疗保险市级统筹后的业务指引

(一)统筹基金年度累计最高支付限额的计算

实施市级统筹后，从化市、花都区、增城市、番禺区(以下简称“两区两市”)职工医保参保人在实施市级统筹前已结算的统筹记帐医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金年度累计最高限额;个人自付医疗费用不纳入补充医疗保险累计，参保人的年度统筹基金累计最高限额及个人自付医疗费用累计重新计算。

(二)关于原办理了在本市行政区域内异地就医的参保人员就医问题。

市级统筹启动后，原办理了在本市行政区域内异地就医的参保人员，由各原独立统筹区医保经办机构批量取消异地就医资格，不再享受异地就医待遇，参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用可直接记帐结算。

定点医疗机构在业务办理过程中发现个别参保人员未取消异地就医资格的，应通知参保人原所属独立统筹区的医保经办机构在医保信息系统上为其办理异地就医资格注销手续后，再为其办理就医登记手续。

(三)跨市级统筹实施时间点在院病人结算方式

1.两区两市在院参保人处理

两区两市参保人在已纳入市级统筹管理的定点医疗机构住院的，出院结算时，在医保信息系统进行就医登记，结算标准按广州市标准执行，起付标准按原统筹区标准执行,并具体按如下方法分类上传费用：

(1) 属在职职工的，出院结算时，整笔费用一并上传医保信息系统结算。

(2)属退休人员的，办理出院结算时，整笔费用一并上传，在跨市级统筹实施时间点前、后的医疗费用，在医保信息系统进行分段结算。

2.原办理两区两市异地就医的市本级在院参保人处理

实施市级统筹前已办理两区两市异地就医，并在原两区两市定点医疗机构住院就医的原广州市市本级参保人，在本局统一办理取消异地就医手续后，出院结算时由定点医疗机构将整笔费用一并上传医保信息系统，按广州市结算标准直接记账结算;也可按全自费结算后，再由参保人到本局办理医疗费用零星报销。

(四)社会医疗保险市级统筹实施过程中，有关政策如有调整，相关业务指引另行通知。

二、关于待遇标准调整的业务指引

(一)适用人群及调整后的待遇标准

自11月1日起，参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员，其就医发生的基本医疗费统筹基金起付标准(以下称“起付标准”)，乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料(以下称“乙类项目”)的个人先自付比例，均按146号文规定调整。具体待遇标准详见附件。

(二)普通住院和门诊特定项目医疗费结算

入院就医登记时间在11月1日前，出院结算时间在11月1日后的医疗费用，起付标准按出院时参保人身份类别、调整前的标准结算;乙类项目个人先支付比例按调整后的标准结算。

如期间发生转诊转院的，按转入医院的入院时间点来确定在转入医院的起付标准，计算转诊转院补付起付标准差额。

(三)调整患精神病参保人员起付标准的业务指引

1.患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费，入院时间在11月1日前的，起付标准按调整前标准结算;入院时间在11月1日后的，不设起付标准。

如期间发生转诊转院的，参照前款关于普通住院转诊转院有关规定执行。

2.各相关定点医疗机构须于11月25日前，将11月1日前在院精神病人的医疗费用结算完毕，并随当月费用在12月10日前申报月度结算。

3.今后，各相关定点医疗机构须将每月26日至次月25日在院病人的费用按规定填报结算报表，在规定的时间内申报月度结算。

(四)调整年度累计最高支付限额标准后的费用结算

入院时间在11月1日前，出院时间在11月1日后的医疗费用，按调整后的年度累计最高支付限额标准进行计算。

三、扩大参保人个人医疗账户资金支付范围的业务指引

(一)参保人亲属使用参保人个人医疗账户资金支付在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用时，需出示本人身份证;定点医、药机构应核查并登记。