早期发现和干预：癌症早诊早治，脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预，高血压、糖尿病高危人群健康干预，重点人群口腔疾病综合干预。(省卫生计生委、财政厅负责) 健康管理：居民健康档案、健康教育、慢性病(高血压、糖尿病等)患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。(省卫生计生委、中医药管理局负责) (三)强化规范诊疗，提升服务效果。 1.落实分级诊疗制度。完善家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入签约服务范围。推行分级诊疗制度，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗 康复 长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。畅通双向转诊渠道，重点将慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。(省卫生计生委、中医药管理局负责) 2.提高诊疗服务质量。完善省级医疗质量管理与控制信息化平台建设，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，将临床路径管理及单病种质量控制工作逐步推向基层医疗机构，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。(省卫生计生委、中医药管理局负责) (四)促进医防协同，实现全流程健康管理。 1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。进一步健全完善全省慢性病防治服务网络和工作机制，发挥全省慢性病综合防治委员会的作用，利用心脑血管病、糖尿病、肿瘤、口腔病防治指导组的专业优势，指导基层开展慢性病综合防控工作。各地要明确具体的医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备公共卫生专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。县级中医医院要建立中医药适宜技术推广平台，向基层推广中医药防治慢性病适宜技术。(省卫生计生委、中医药管理局负责) 2.构建慢性病防治结合工作机制。加强医防合作，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构和基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工协作、优势互补的合作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。(省卫生计生委、中医药管理局负责) 3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程，推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭和个人。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规，做好胸痛和脑卒中患者健康管理，降低再发率。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育健康管理服务产业。(省卫生计生委、财政厅、工信委、黑龙江保监局负责) (五)完善保障政策，切实减轻群众就医负担。 1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，引导参保人员合理有序就医，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。(省民政厅、财政厅、人社厅、卫生计生委、黑龙江保监局负责) 2.保障药品供应。完善药品集中采购制度，落实医疗机构药品、耗材采购主体地位，坚持以省为单位的网上药品集中采购方向，加强药品采购全过程监管，切实保障药品质量和供应。强化药品供应保障，完善药品储备制度和应急供应机制，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，发挥社会药店在基层的药品供应保障作用。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。(省工信委、商务厅、卫生计生委、食品药品监管局、中医药管理局负责) (六)控制危险因素，营造健康支持性环境。 1.推进慢性病综合防控示范区建设工作。以国家慢性病综合防控示范区建设为抓手，发展适合当地特点的慢性病防控策略、措施和管理模式。以卫生城镇创建、健康城镇建设为平台，与分级诊疗、家庭医生签约服务等工作相融合，全面提升慢性病综合防控示范区建设质量。发挥国家、省级慢性病综合防控示范区的典型引领作用，强化政府主体责任，落实各部门工作职责，提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务。(省卫生计生委负责) 2.优化生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害,强化职业病防治，开展城乡环境的美化、绿化、亮化及垃圾处理、污水整治和改厕工作。加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推进公共体育设施和符合开放条件的学校、企事业单位体育场馆向社会开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，开展大气、水、土壤污染防治和生态环境保护，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。探索开展环境与健康监测、调查、风险评估，开展环境污染监测和综合治理，降低环境污染对健康的影响。(省发改委、工信委、教育厅、环保厅、住建厅、水利厅、卫生计生委、安全监管局、体育局负责) 3.完善健康的政策环境。履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》，推动各地加快公共场所禁烟立法进程，加大控烟宣传教育力度，全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构要率先成为无烟单位。加强限酒健康教育，针对我省公众饮酒习惯，倡导合理、适量、科学饮酒，坚决杜绝过量饮酒行为。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，引导食品加工企业改进生产工艺，推动实施预包装食品营养标签通则,鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，引导消费者选择健康食品。(省卫生计生委、工信委、财政厅、住建厅、水利厅、农委、食品药品监管局负责)专栏3 健康支持性环境建设项目
