为认真做好城镇职工基本医疗保险(以下简称职工基本医保）工作，根据《石家庄市人民政府关于印发石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》（石政发〔〕2号）的规定，现将有关问题通知如下：一、关于参保登记的有关问题（一）用人单位和职工的参保登记1符合实施范围的用人单位及职工，应及时申请和参加职工基本医保。用人单位和职工参加职工基本医保，应分别填写《石家庄市用人单位基本医疗保险登记表》和《石家庄市城镇职工基本医疗保险登记表》，并持批准成立文件或营业执照、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、机关事业单位增加人员计划指标卡、机关事业单位工资审批表、统一托管本单位有视同缴费年限职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、劳动用工备案手续（劳动合同）等，到同级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）申请办理登记。2经办机构受理用人单位和职工医疗保险登记，应严格审核相关证件，对符合条件的用人单位和职工予以登记和备案；对不符合条件的，应在15个工作日内给予答复。3职工退休后，用人单位应于每月10日前，凭退休审批手续，到同级经办机构办理核减用人单位缴费基数和个人身份类别信息变更手续。（二）灵活就业人员的参保登记1灵活就业人员申请参加基本医保，由为其存放档案的机构负责填写《石家庄市城镇职工（灵活就业人员）基本医疗保险登记表》，凭户口本（居住证）到同级经办机构办理医疗保险登记。有人事档案的灵活就业人员，应将档案存放到县级以上（含县级）公共就业和人才服务机构以及经人力资源和社会保障部门授权的单位管理。2没有视同缴费年限的灵活就业人员，女年满55周岁和男年满60周岁的，可于每月10日前，由存放档案机构凭本人书面申请、户口本（居住证）、身份证原件及复印件、《石家庄市灵活就业人员享受退休人员基本医疗保险待遇审核表》到同级经办机构办理确认基本医保最低缴费年限和退休人员医疗保险手续。3超过法定退休年龄不符合退休条件的灵活就业人员，不列为职工基本医保实施对象。（三）用人单位参保人员的调动1用人单位新增工作人员，由用人单位在每月10日前，凭调动手续或增人手续、职工参加基本养老保险证明、托管有视同缴费年限职工人事档案证明等材料到同级经办机构办理医疗保险登记。2职工在本辖区范围内调动，调出单位应在次月10日前，凭调动手续、解除人事关系或终止劳动合同手续等，到同级经办机构办理手续。3职工调离本辖区，调出单位应于次月10日前，凭调动手续或解除人事关系或终止劳动合同手续，到同级经办机构办理注销手续和终止、转移基本医保关系手续。4职工死亡后，由用人单位或基本医保代办机构，于每月10日前，凭死亡证明等有效证件，到同级经办机构办理注销及终止基本医保关系手续。（四）基本医保关系转移接续个人跨统筹地区就业的，在本统筹地区办理医疗保险登记时，根据人力资源和社会保障部办公厅关于《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》（人社厅发〔〕94号）规定,提供由其他统筹地区经办机构出具的基本医疗保险参保凭证、信息表、身份证复印件等，作为审核缴费年限的依据，确认的缴费年限与调入地的视同缴费年限累计计算。(五）视同缴费年限从其他统筹地区调入本市并参加基本医保的职工，其参保时间晚于2000年7月1日的，可以从2000年7月开始，补缴至调出地的最初参保时间，补缴标准按补缴时调入地的缴费基数和比例确定，补缴后其在调出地2000年6月30日前符合国家规定的工龄视同为缴费年限。二、医保费缴纳（一）用人单位和职工应按照《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定及时足额连续缴纳基本医保费。灵活就业人员的基本医保费，通过银行营业网点缴纳，由银行代为扣缴。缴费前，应凭本人身份证、《石家庄市灵活就业人员基本医疗保险银行开户通知书》，到银行办理委托缴费手续。（二）用人单位欠缴基本医保费的，按照《中华人民共和国社会保险法》处理。灵活就业人员和职工个人欠缴基本医保费，按补缴时的缴费基数和比例予以补缴。三、统筹基金不予支付的医疗费（一）在非协议医疗机构诊治的（危重抢救除外）。（二）在非协议零售药店购药的。（三）不属于《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》、《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定支付费用的诊疗项目、药品和医疗服务设施费用。（四）在国外以及香港、澳门特别行政区、台湾地区诊治的。（五）应当由意外伤害保险、工伤保险、生育保险、第三人、公共卫生负担的。（六）服刑期间的。（七）其他政策规定不予支付的。四、就医管理（一）门诊及住院1危重抢救病种，慢性病病种，特殊病种和特殊药品的种类、认定、名称、就医管理等具体管理办法分别见附件1《石家庄市城镇职工基本医疗保险危重抢救病种管理办法》、附件2《石家庄市城镇职工基本医疗保险慢性病病种门诊就医管理办法》、附件3《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医管理办法》、附件4《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊规定药品报销管理暂行办法》。丙型肝炎门诊抗病毒治疗的管理见附件5《石家庄市城镇职工基本医疗保险丙型肝炎门诊抗病毒治疗管理办法》。2参保职工患普通病，在规定的协议医疗机构由本人选择两家作为定点；在两家医疗机构之间就医时，起付线执行较高医疗机构的起付标准。3协议医疗机构接诊普通病和慢性病患者时，应分别开具普通病和慢性病处方，以方便录入相应的计算机程序结算医疗费。4参保职工应持社会保障卡（临时就医卡、身份证、慢性病病历本、特种病就医证）到协议医疗机构就医。协议医疗机构应核实患者身份，按规定进行登记，并及时将门诊资料、住院病历资料和相应医疗消费明细通过计算机网络系统上传经办机构。就医证件与本人身份不符的参保患者发生的医疗费，基本医保基金不予支付，并及时报告同级经办机构处理。协议医疗机构为参保职工使用自费药品和诊疗项目，应征得本人或亲属同意并签字，否则有权拒付。5因所住协议医疗机构条件所限，需到其他医疗机构检查、治疗的，需经所住协议医疗机构医保科（办）核准。外检、外治医疗费用由本人现金垫付，到所住协议医疗机构按规定报销。6职工出院带药量，急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7日量。协议医疗机构不得为出院带药职工提供注射剂。门诊取药或药店购药参照本条规定执行。7意外伤害的认定，由协议医疗机构将备案信息传至商业保险公司，由商业保险公司组织认定，并将认定结果传至协议医疗机构。（二）转诊转院管理1县（市）参保职工转往石家庄市区、临近县（市）就医住院的协议医疗机构范围，由各县（市）经办机构确定，并报市级经办机构备案。2市区参保职工，可在市区的职工协议医疗机构就医，也可在市级经办机构确定的县（市）职工协议医疗机构住院。县（市）参保职工，经备案后，可在参保地经办机构确定的市区、临近县（市）协议医疗机构就医，发生的医疗费直接结算。3县（市）参保职工需转往石家庄市市区或市区以外协议医疗机构住院的，原则上由参保地最高级别的协议医疗机构出具转诊意见，填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院备案表》，到参保地经办机构备案。4市区职工需转往石家庄市外的医保协议医疗机构就医住院的，原则上由三级协议医疗机构出具转诊意见，填写《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院审核表》，到市或区经办机构备案。（三）常驻外地在职职工和异地安置退休人员1通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和异地安置退休人员，参保登记时或于每年11月11日至30日，由用人单位凭有关证明到同级经办机构办理异地就医信息登记备案手续。2灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续，已办理退休的除外。3与用工单位订立劳务派遣协议在劳务派遣机构就业的职工，办理常驻外地就医备案手续，需具有本市城镇常住户籍（或居住证），并与劳务派谴机构订立二年以上固定期限劳动合同。4常驻外地在职职工和异地安置退休人员就医，应在居住地选择两家乡卫生院（社区卫生服务中心）及以上基本医保协议医疗机构，作为本人普通病、慢性病和住院定点医疗机构，一定一年不变。在开通异地就医直接结算前，住院所发生的医疗费由本人垫付，每月10日前凭门诊、住院病历复印件、票据明细、诊断证明，通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。普通病、慢性病医疗费，在次年的1月份，通过用人单位到同级经办机构按规定审核报销。5常驻外地在职职工和异地安置退休人员，因病住院后，应在5个工作日内由用人单位向同级经办机构备案。否则，住院医疗费不予报销。因本人协议医疗机构条件所限，需转院诊治的，应转往同级及以上医保定点医疗机构，并在5个工作日内凭本人协议医疗机构的书面证明，报同级经办机构核准备案。否则，转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。6县（市）参保人员在市区内居住，应在市区选择两家社区卫生服务中心及以上医保协议医疗机构作为本人的普通病、慢性病、住院定点医疗机构，并报当地经办机构备案。否则，所发生的医疗费基本医保统筹基金不予支付。因协议医疗机构条件所限，需转院诊治的，应在5个工作日内报同级经办机构核准备案。否则，转往非本人协议医疗机构的医疗费不予报销。五、医疗费报销（一）职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。危重抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。（二）经参保地经办机构备案，在外地未开通异地就医直接结算的医保协议医疗机构住院，发生的符合职工医保政策报销范围的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位于每月10日前，凭《石家庄市城镇职工基本医疗保险转院审核表》、病历资料、医疗费收据及消费明细，报同级经办机构审核，按规定报销。（三）职工使用个人账户支付的医疗费，经办机构不再报销。六、监督、管理（一）经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定以及在职工基本医保工作中履行管理职责的情况进行检查考核。用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店应积极配合。（二）参保职工有权对经办机构、用人单位、协议医药机构执行基本医保政策情况实施监督。参保职工对有关单位和人员的投诉举报受法律保护。（三）协议医药机构及其工作人员在为参保职工提供基本医保医药服务中有违规行为的，按基本医保协议医药机构考核办法处理。考核办法由同级经办机构制定。（四）经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险行政部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。1未履行法定职责的；2未将医疗保险基金存入财政专户的；3克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；4丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；5有违反社会保险法律、法规的其他行为的。七、有效期限本通知由市人力资源和社会保障局负责解释，自1月1日起实施，有效期至12月31日。
