各县（区）卫生健康局：
为贯彻落实国家《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔〕562号）、自治区《关于印发全区建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（桂卫办发〔〕72号）精神，进一步做好贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，我委制定了《全市建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
南宁市卫生健康委员会办公室
5月28日
全市建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案
为落实中共中央、国务院关于脱贫攻坚有关决策部署和自治区党委政府关于健康扶贫工作的要求，按照国家卫生健康委办公室《关于印发建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（国卫办基层函〔〕562号）和自治区卫生计生委办公室《关于印发全区建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知》（桂卫办发〔〕72号）要求，结合南宁实际，制定本方案。
一、工作目标
，家庭医生签约服务应在做好贫困户、脱贫户续签的基础上覆盖常住当地的建档立卡贫困人口中、退出户，基本实现农村贫困人口未脱贫户、脱贫户、退出户应签尽签，并将签约信息全部录入广西人口健康信息业务应用子平台。同时，重点做好对已签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病患者的规范管理与健康服务工作，并加强与城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病（简称门诊慢性病）报销政策衔接。
二、工作机制
（一）明确签约服务对象与范围。各县（区）卫生健康行政部门要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等贫困慢性病患者开展规范管理与健康服务，并对门诊特殊慢性病贫困患者提供家庭医生签约服务，做到应签尽签。
（二）明确签约服务提供主体。建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作主要由县级医院、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构承担，采取家庭医生团队形式提供。要充分发挥卫生计生专干、残疾人专职委员、村两委干部及驻村扶贫工作队等人员在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作，为贫困人口提供有针对性的医疗卫生服务。
（三）优化服务分工与流程。统筹安排县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等医疗卫生机构资源，明确家庭医生签约团队内部职责分工，加强合作，形成合力。乡村医生是贫困人口家庭医生签约服务的第一联络人，要加强与签约服务对象的沟通和联系，利用信息化等手段督促、指导签约服务对象按照协议约定，主动接受健康教育、健康管理等服务。乡镇卫生院要明确专人与乡村医生分组对接，提供支持和保障。县级医院医生要加入签约医生团队，为家庭医生提供技术支持，提高基本医疗和基本公共卫生服务能力。加强县级医院与家庭医生团队的协作，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导。县级及以上医院要指定专人负责对接，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。要赋予家庭医生一定比例的医院专家号、预留床位等资源，拓宽患者上转渠道。
三、工作重点
（一）规范履约，做实做细签约服务各项任务。家庭医生团队要依据协议约定，签约一人，履约一人，做实一人，为签约贫困人口规范提供基本医疗、公共卫生等服务。按照“保基本，兜底线”的原则，积极做好贫困人口慢病筛查，做到精准识别，并对高危人群和慢病患者实行分类管理。鼓励有条件的地区结合实际针对贫困人口慢病患者制订个性化服务方案，通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等多种方式，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务，当好签约居民的健康参谋。同时强化基层医防融合和防治结合，家庭医生在为签约居民提供诊疗服务时，要将健康档案管理、慢病随访、健康教育等公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，切实提高签约居民感受度。
（二）分类指导，做好慢病患者健康管理。
1.高血压。对签约贫困人口开展高血压筛查，视情况及时转诊或随访评估，定期测量高危对象的血压。对确诊的原发性高血压患者，开展分类干预、健康体检和治疗；对起病急、症状重、疑似继发性高血压患者，以及多种药物无法控制的高血压患者，及时予以转诊，并在转诊后2周内主动随访转诊情况。
2.糖尿病。对签约贫困人口2型糖尿病高危人群，开展针对性的健康教育和健康指导，每年至少测量1次空腹血糖。对确诊的2型糖尿病患者，每年开展1次健康体检，提供4次免费空腹血糖检测和面对面随访，并根据随访评估情况进行分类干预。对连续2次空腹血糖控制不满意或者药物不良反应难以控制，以及出现新的并发症或者原有并发症加重的患者，协助其转诊到上级医院，并在2周内主动随访转诊情况。
3.结核病。首诊医疗机构联系专业机构对签约贫困人口疑似结核病患者开展鉴别诊断，填写“双向转诊单”，并督促其及时到定点医疗机构进行结核病检查，同时应对就诊情况进行追踪。对确诊的结核病患者，开展入户随访、督导服药和结案评估。对自行停药的患者及时了解情况并报告定点医院，对完成疗程者转诊至定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访确认。签约服务期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。
4.严重精神障碍。对确诊的贫困严重精神障碍患者，应当按要求及时建立或补充居民个人健康档案，并录入信息系统。对纳入管理的严重精神障碍患者，每年至少4次随访，每次随访应对患者进行危险性评估并开展分类干预。对病情不稳定患者，协助转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门。在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合开展。
5.其他慢病。结合我市实际，对患有基本医疗保险门诊特殊慢性病的建档立卡贫困人口，县级医院（城区指定医疗机构）负责制定长期治疗方案，定期提供慢性治疗服务和用药指导；乡镇卫生院负责随访管理，根据慢病患者病情，每年安排1-4次面对面随访，询问病情，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，督促和指导服药，在饮食、运动、心理等方面提供健康指导，做好随访记录，并同步更新居民健康档案，同时指导其申报门诊特殊慢性病医保待遇。不在基本医保门诊特殊慢性病范围内的其它慢性疾病，结合服务能力和条件参照提供相应的医疗卫生服务。
（三）密切联系，加强健康教育和政策宣传。家庭医生团队要加强对签约贫困人口的健康教育，通过健康教育资料、健康教育宣传栏、互联网等媒介，开展健康知识传播和健康生活方式引导，宣传和普及健康素养基本知识，提升贫困人口健康素养。要及时、准确告知签约贫困人口健康扶贫相关政策，确保相关患者知晓政策、求助有门、受助及时。
四、保障措施
（一）加强组织领导。市卫生健康委将贫困人口慢病签约服务工作纳入对县区健康扶贫工作的重要督查内容。各县（区）卫生健康局要按照国家、自治区和南宁市统一部署，加强组织领导，将贫困人口慢病家庭医生签约服务工作纳入脱贫攻坚、落实健康扶贫工作的领导责任制，明确并落实责任。要细化职责分工，加强沟通协作，形成工作合力。
（二）制定实施方案。各县（区）要按照本方案要求，结合实际制订实施方案，细化工作任务，明确时间节点和工作要求。要精心组织实施贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，统筹做好政策衔接、资金安排、人力调配等，确保家庭医生签约服务工作落实到位。
（三）落实保障政策。各县（区）要积极和财政、医疗保障部门沟通协调，尽快落实签约服务包中医保基金所承担部分资金，鼓励有条件的地区增加签约服务补贴，对家庭医生团队予以资金支持。落实贫困人口门诊特殊慢性病的待遇保障，实行先享受待遇、后备案制度。落实贫困户、脱贫户、退出户的差异化医保支付政策，通过取消起付线、提高报销比例、提高报销限额，实施二次报销和财政补助等措施，降低贫困人口慢病患者负担，充分发挥医保资金的杠杆作用，引导签约贫困人口到基层就诊。同时合理调配资源，保证贫困人口慢病签约患者的用药需求，加快完善基层医疗卫生机构与二级以上医院用药衔接，在“合理、安全、有效”的前提下，对病情稳定、依从性较好的贫困人口慢病签约患者，可酌情延长单次配药量，开具4—8周的长期处方，减少其往返医疗机构的次数。对下转的患者，可根据病情和上级医院医嘱延用上级医院处方。
（四）加强信息管理。市卫生计生宣传信息中心负责贫困人口慢病家庭医生签约服务信息数据的监测和管理工作，并做好信息数据与国家、自治区健康扶贫动态管理系统的互联互通工作；各县（区）要加强贫困人口签约对象数据信息的动态管理，指定专人负责上报辖区内贫困人口家庭医生签约服务相关信息。在全市范围内利用信息技术加快签约服务智能化应用，搭建家庭医生与签约贫困人口在线交流互动平台，提供在线签约、预约、咨询、健康管理、慢病随访、报告查询等服务。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期向签约贫困人口精准推送健康教育资讯。
（五）着力提升基层医疗服务能力。各县（区）要结合优质服务基层行活动和紧密型县域医共体试点工作，提高基层医疗服务能力，改善服务质量，着力解决群众痛点和难点问题，努力满足签约贫困人口的健康服务需求。要组织实施好南宁市基层卫生人才能力提升培训、乡村医生在岗培训、乡村医生订单定向培养等项目，重点加强常见病、多发病规范诊断、治疗能力，以及对主要慢性病的健康管理能力，鼓励基层医务人员通过国家基层卫生能力建设平台参加线上培训。
（六）完善绩效考核。各县（区）要将贫困人口家庭医生签约服务工作纳入绩效考核评价范围，定期组织考核，考核结果与家庭医生团队和个人绩效分配挂钩，体现多劳多得、优绩优酬。
（七）做好宣传引导。各县（区）要通过多种形式广泛宣传贫困人口家庭医生签约服务有关政策，提高群众知晓率。要及时总结地方经验，推广典型做法，充分发挥示范和引导作用。要注重宣传贫困人口家庭医生签约服务工作中涌现出的生动事迹和典型案例，努力营造全社会关注、支持贫困人口家庭医生签约服务的良好舆论氛围。
信息公开形式：主动公开
南宁市卫生健康委办公室关于印发全市建档立卡贫困人口慢病家庭医生签约服务工作方案的通知
