可购买更多类型的商业医疗险了。
自10月12日起，除原有的上海医保账户住院自费医疗保险和重大疾病保险以外，符合条件的上海市城镇职工基本医疗保险的参保人员可使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买包含百万医疗费用保障或意外伤害医疗费用补偿的两款新产品。
用大白话说，用躺在职工医保个人账户“睡大觉”的资金投保特定品种，可以通过保险自带的乘数效应，发挥百倍以上的保障威力。
7月起，上海市推出职工可自愿使用医保个人账户资金购买商业医疗保险的相关政策（俗称“个账产品”）。凡参加上海市职工基本医疗保险的参保人，可按自愿原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经中国银保监会备案、市政府同意的商业医疗保险专属产品。截至今年9月底，个账产品累计保费1.72亿元，累计保险金额571.73亿元，总投保人数16.2万人，出单数35.5万件，其中重疾险占比75.59%，住院医疗险占比24.41%。
“E保无忧”是保险行业统一对职保个人账户购买商业保险的在线服务平台。
初，相关政府部门回溯了两款个账专属产品的运营情况，提出进一步完善产品种类、覆盖更多职工医保参保人群、提升市民获得感的要求。由此，上海保险行业研发了两款 “低保费、高保障”的健康医疗险产品，为参保职工购买商业医疗保险提供更多选择。
一款是上海医保账户医疗保险产品，主要解决老百姓高额医疗费用问题。该产品提供最高达100万元的医疗费用保障，且保障范围不限社保用药、不限疾病种类，还包含质子重离子治疗；保费低廉，以40岁的人为例，首次投保保费仅需424元；覆盖老年人群，首次投保年龄可达65周岁，续保最高可至100周岁。
另一款是上海医保账户意外伤害医疗保险产品，提供因意外伤害导致的门诊、住院等医疗费用补偿。该产品有5000元、10000元、30000元三档保额可供选择；费率较低，以16至65周岁、1至4类职业人员为例，10000元保额仅需36元保费。
11月初，相关保险公司还将分别推出针对肺结节、大小三阳病毒携带者的单病种保险产品供参保职工选择。其中，国寿肺安宝特定肿瘤疾病保险为无法购买传统健康险产品的肺结节人群带来好消息，消费者可以在体检机构或医院进行肺CT检查，通过在线传输CT图像电子版资料来投保此款产品；泰康关爱肝疾病保险是一款专为乙肝病毒感染（不包括肝硬化患者）人群研发的产品，在提供肝脏恶性肿瘤疾病保障的同时，参保人可选择约定的健康管理服务内容，旨在延缓肝病进展，降低肝硬化和特定肝脏恶性肿瘤等的发病率。
伴随着人口老龄化和医学技术的发展进步，近年来医疗费用增长较快。增加个人账户购买商业健康保险的产品类型，可以进一步满足人民群众日益多样化的医疗健康保障需求，完善多层次的医疗保障体系，充分挖掘并发挥商业保险对基本医疗保险的补充作用，有利于促进商业保险在居民民生保障方面发挥更大的作用。
职工医保个人账户
购买商业保险业务问答
关于政策
问：哪些人群可以使用医保个人账户购买商业医疗保险？
答：凡参加上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）的参保人，可按自愿原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经中国银保监会备案、市政府同意的商业医疗保险专属产品。
问：我的职保个人医疗账户中历年账户没有结余，但当年账户有结余，能用当年账户结余资金购买商业医疗险吗？
答：不可以。个人医疗账户资金以医保年度计入，本市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。个人医疗账户资金分为当年账户与历年账户，当年账户资金经结算后计入历年账户余额。
问：我的职保个人医疗账户历年结余资金，可以为我家人、朋友购买商业医疗险吗？
答：不可以。仅能为本人购买，投保人与被保险人均为本人。
问：我的职保处于封存状态，具备参保资格吗？
答：具备参保资格。但若如果住院时医保卡仍处于封存状态，住院医疗费用无法经基本医保结算，该种情况属于保险条款的免责范围，请慎重投保。
问：可以用个人医疗账户历年结余资金，买哪些商业医疗险产品？
答：使用个人医疗账户历年结余资金购买的商业医疗保险产品，须经中国银行保险监督管理委员会备案并经上海市政府同意。目前，本市已开发了“上海医保账户住院自费医疗保险”、“上海医保账户重大疾病保险”、“上海医保账户意外伤害医疗保险”及“上海医保账户医疗保险”等四款产品。这四款产品各家保险公司条款统一、费率统一。
问：可以向哪些保险公司投保专属产品？
答：经营此项业务的保险公司需符合多项条件。目前，本市具有经营此项业务资格的保险公司共为九家，分别为中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司、新华人寿保险股份有限公司上海分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民健康保险股份有限公司上海分公司、泰康养老保险股份有限公司上海分公司、平安健康保险股份有限公司上海分公司、太平养老保险股份有限公司上海分公司、建信人寿保险股份有限公司上海分公司。
问：保费后期会有变化吗？
答：运行两年后，保险行业根据运行情况可能会调整定价，保费可能会发生变化的。
问：我具备了参保资格，向保险公司进行投保，保险公司一定会承保吗？
答：不一定。投保人向保险公司投保后，保险公司会依据保险条款约定，依被保险人的个人医疗账户历年结余资金、健康状况等进行核保，存在不承保的可能。
关于注册
问：为什么一定要实名注册？
答：实名注册是为了保护职保参保者本人的个人账户安全，为了保证是职保参保者本人出于本人意愿而进行的各类投保行为。注册后，您历年关于使用职保个人医疗账户投保的保单都可以在注册名下进行查询、管理。
问：“E保无忧”是个什么样的微信公众号？
答：基于本业务“让信息多跑路，让百姓少跑路”的设计理念，“E保无忧”是保险行业统一对职保个人账户购买商业保险的在线服务平台。E保无忧可实现的功能有：1.实现保单投保、信息变更、理赔、退保等操作；2.支持投保人自助式的保单信息及理赔信息查询服务；3.支持市政府相关部门对保单真实性及医保账户使用情况等核对工作。
问：实名认证有哪两种途径？
答：实名认证有人脸识别认证与银行卡认证两种途径，均可在E保无忧中在线完成。人脸识别认证是通过对投保人当前拍摄照片与其本人身份证照片的一致性来判断是否是本人；银行卡认证，是通过向投保人发送预留其在相应银行中的手机号验证短信，以判断是否是本人。
关于撤消投保与退保
问：投保申请提交成功后，还能撤消申请吗？
答：投保申请提交后，投保状态为转人工核保的，可以撤消申请，此时撤消不会有任何经济损失。操作方式为“E保无忧”进入保单管理，有“人工核保”按钮，点击进入后，有“撤消投保”选项。核保通过后，不能撤消申请。
问：投保成功后，可以退保吗？
答：可以退保。退还未满期保费：已交付保险费×（1-20%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。已发生过保险金给付的不退还未满期保费。
问：参保人员如果中途退保，保险公司如何支付退保金？
答：参保人若通过个人历年账户资金投保后中途退保的，保险公司应按合同约定将应退个人账户金额退至市医保中心，由市医保中心返还至其本人的医保个人账户内。参保人通过银行卡扣款的，应退金额退至本人银行卡内。
关于理赔
问：重疾险理赔所需的材料有哪些？
答：认可医院出具的附有病理显微镜检查、血液检查、影像检查及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；门（急）诊病历记录、出院小结或住院病历；理赔申请书；保险合同或电子保单号；被保险人的有效身份证件、银行账户；与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明资料；委托他人代为申请，还应提供授权委托书及受托人的有效身份证件；保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件、相关受益人有效身份证件和银行账户。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
问：住院自费保险理赔所需的材料有哪些？
答：住院医疗费用的原始凭证和费用明细清单、门（急）诊病历记录、出院小结或住院病历；理赔申请书；被保险人的有效身份证件、银行账户；与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明资料；委托他人代为申请，还应提供授权委托书及受托人的有效身份证件；保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件、相关受益人有效身份证件和银行账户。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
问：医疗保险理赔所需的材料有哪些？
答：住院医疗保险金申请需要提供理赔申请书；被保险人的有效身份证件和银行账号；门（急）诊病历记录、出院小结或住院病历；住院医疗费用的原始凭证、费用清单明细（指住院期间各项费用明细的汇总清单）；所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；委托他人代为申请，还应提供授权委托书及受托人的有效身份证件；保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件、相关受益人有效身份证件和银行账户。
特殊门诊医疗保险金及质子重离子医疗保险金申请需要提供理赔申请书；被保险人的有效身份证件和银行账号；门（急）诊病历记录、出院小结或住院病历及相关医学检查报告等；卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；医疗费用的原始凭证、费用清单明细（指住院期间各项费用明细的汇总清单）；所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；委托他人代为申请，还应提供授权委托书及受托人的有效身份证件；保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件、相关受益人有效身份证件和银行账户。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
问：意外医疗保险理赔所需的材料有哪些？
答：理赔申请书；被保险人的有效身份证件和银行账号；门（急）诊病历记录、出院小结或住院病历及相应医学检查报告等；医疗费用的原始凭证、费用清单明细（指门诊费用清单明细或住院期间各项费用明细的汇总清单）；所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；委托他人代为申请，还应提供授权委托书及受托人的有效身份证件；保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件、相关受益人有效身份证件和银行账户。
以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
问：理赔材料提供的途径？
答：目前可向投保保险公司的营业柜面提交理赔申请。
问：重大疾病保险产品中重大疾病需要由哪个类型的医院首次确诊？
答：中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院（非阿尔茨海默病所致严重痴呆、植物人状态等部分重大疾病需要三级以上公立医院首次确诊）。
问：医保账户医疗保险、医保账户意外医疗保险及住院自费医疗保险等三个产品，属于理赔范围的医院有哪些？
答：医保账户医疗保险的可理赔医院范围为中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院普通病房。医保账户意外医疗保险及住院自费医疗保险的可理赔医院范围为上海市辖区内各医保定点公立医院普通病房。
特需病房、国际部病房、外宾病房、VIP 病房及干部病房等均不属理赔范围。
问：投保住院自费医疗保险的被保险人，住院时没有刷医保卡，是否可以赔付？
答：费用未经医保结算，不可以赔付。
问：投保医保账户医疗保险的被保险人，就医时没有刷医保卡，是否可以赔付？
答：申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(各项保险金责任范围内，被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额余额)×60％。
问：投保医保账户意外医疗保险的被保险人，就医时没有刷医保卡，是否可以赔付？
答：申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=(保险金责任范围内，被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-约定的免赔额余额)×80％。
问：住院自费医疗保险中，自费医疗费用是指什么？
答：自费医疗费用是指当地社会基本医疗保险支付范围外的住院自费医疗费用，不包括自负、分类自负费用和其他符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用。自费医疗费用包括药品费、住院手术费、床位费和其他费用：
（1）药品费
指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产药品，包括西药、中成药和中草药，且已经过本公司审核同意的药品。
（2）住院手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术
材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
（3）床位费
指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用,不包括陪人床、观察病房床位和家
庭病床的费用。
（4）其他费用
指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用：
化验费、检查费；
输氧费；
病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费；
本地救护车费；
注射费；
物理治疗费；
包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用；
材料费：指在住院期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医疗器材和医用材料。
金海岸工作室
作 者 | 谈 璎
图 片 | 东方IC
编 辑 | 梁 群
