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习近平总书记在中国共产党第十九次全国代表大会上所做的报告为我们党和国家的发展指明了方向，对卫生改革和发展提出了总的目标和要求。卫生改革与发展涉及到方方面面，就报告中提出的实施健康中国战略，新时代我国社会主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，结合新型农村合作医疗的发展，谈一点自己的学习体会和建议。
我国农村居民的医疗保障制度目前是两种形式：新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险制度。新农合在向市级统筹发展和新农合与城镇居民医疗保险整合的过程中，都受到我国社会经济“发展不平衡不充分”和“城乡区域发展和收入分配差距依然较大”的制约，在进一步完善农村居民的社会医疗保障制度时，什么是筹资的公平性和基本医疗保障待遇的公平性，如何建立和完善科学合理的筹资机制和支付制度，解决当前面临的困难和问题，探索其客观发展规律和可持续性，是我们需要关注和研究的重点。
十九大报告提出：“加强社会保障体系建设。按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”，“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。”我国农村居民的社会医疗保障制度有多种形式组成，包括基本医疗保险、大病医疗保险（或大病医疗救助，大病补充医疗保险）、民政医疗救助和社会医疗捐助等。大病医疗保险许多地方由商业医疗保险公司经办。大病医疗保障各地提法不一样，经办方式也不一样。对“大病”应该进行鉴定，属于基本医疗范畴的，归入基本医疗保险，不再提“大病保险”，由基本医疗保险筹资、支付与经办；不属于基本医疗范畴的，可以由个人根据自愿原则，购买商业（大病）医疗保险解决。目前属于基本医疗范畴的大病医疗保险一些地方由商业医疗保险公司经办，这只是一种过渡形式。现在许多地方不恰当地提高大病医疗保险的封顶线，混淆两种不同医疗保险的性质，混淆基本医疗与医疗救助的界线，不符合基本医疗保险的原则，不利于基本医疗保险的健康、可持续发展。
我国各地都创造了许多很好的经验，有待深入地进行调查研究，客观和科学地进行总结，更好的推动我国新农合和城乡居民医疗保障制度的发展。
“统筹城乡社会救助体系，完善最低生活保障制度。” 民政医疗救助的对象，在农村就是农村贫困人口和“因病致贫”对象。完善、融合与新农合（或城乡居民基本医疗保险）相配套的社会医疗救助制度是当前一项重要任务，也是国家“精准扶贫”的重要组成部分。农村贫困人口医疗费用自付的能力极低，如何保障其基本医疗是各地都面临的问题。8月山西省晋发〔〕44号文件针对农村贫困人口住院取消所有基本医疗、大病保险和医疗救助等的起付线，对患者自付额设置较低的封顶线的政策，以及山西省灵丘县对基本医疗服务、基本医疗保险、政府医疗救助和社会医疗帮扶等进行制度的融合，开展“四方联动”试点，在“精准医疗扶贫”、保障农村贫困人口基本医疗、切实减轻疾病经济负担、方便就医和报销等方面所采取的改革措施和取得的初步经验值得学习和借鉴。
基层医疗卫生机构的服务能力直接影响城乡居民的基本医疗服务和公共卫生服务均等化。十九大报告在深化医药卫生体制改革中提到，“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。”目前许多地方乡镇卫生院和村卫生室面临医疗卫生人员缺乏，人才流失，服务能力难以满足农村居民的基本医疗和公共卫生服务需要。问题的产生有多方面的原因。教育、职称和收入是重要的影响因素。教育部门要重视培养能服务于当地的适用的基层医疗卫生工作者；社区卫生服务不能认为是低水平的服务，人事部门要与时俱进，创新性地根据基层医疗卫生工作的知识、技能等特点，建立与城市社区和农村基层医疗卫生工作相适应的独立职称系列，如高级、副高级、中级和初级全科医生，或社区护师（士），社区药剂师（士）等，与医院分开进行职称评审；建立与之相配套的薪酬和分配制度，待遇可参照二级医院相应职称待遇水平。特别是在贫困地区和服务人口少的地区，政府要“养人”，确保其应有的收入。
十九大报告提到实施健康中国战略，“坚持预防为主”。新农合或城乡居民医疗保险支付制度改革，可以探索对乡镇卫生院和村卫生室实施按人头支付或总额支付，与公共卫生服务经费和政府其他补助经费一起使用和管理，真正做到医疗与预防相结合，预防为主，提高卫生资源的利用效率和农村居民的健康水平。
（复旦大学公共卫生学院教授 程晓明）
（责任编辑：王炬鹏）
