“巨坑”保险代理人，让早产三个月婴儿投保，10万理赔纠纷怎么赔？
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投保如实告知，是保险合同成立的前置条件。特别是如实告知中，很多情况保险公司根本就不会承保。然而，因为某些主观和客观原因，导致了很多投保人在投保时，并没有如实告知。因此产生了理赔纠纷。
目前来说，早产儿投保保险，保险公司基本核保结果都是延期或者拒保。保险公司要承保早产儿，基本上都是要等到早产儿到达学龄儿童阶段，身体成长没有问题情况下，保险公司就会正常承保。但是，违规操作下，什么人都能承保，所以才会有各种官司。
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而本文，将通过一个保险官司，来说明下列问题：
一、新生早产儿能否买到保险？【答案很简单，违规操作才能买到】
二、重疾险病种定义的赔付标准，就必须按照标准赔付吗？
三、诉讼的是住院医疗金赔付，可以用重大疾病保险赔付吗？
四、长期型保险投保后的“电话回访”，到底有没有法律证据效力？
五、重大疾病依据某些权威标准制定的赔付依据，是否需要证明这些权威标准的权威？
案例始末
7月7日小伊伊提前三个月出生，生下来就进了重症监护室一直待到7月26日。住院期间，小伊伊被诊断为“新生儿低血糖、早产儿、新生儿心机损伤、新生儿附耳、新生儿呼吸性碱中毒合并代谢酸性中毒”。
出院两个月后，即9月26日，小伊伊的妈妈就在某保险公司投保了一份保险，其中主险为分红型年金险，同时附加了一份重大疾病保险，合同约定缴费期，保费3553元/年，重大疾病保额10万元。
9月24日，小伊伊因为身体不适入院治疗，医院诊断为：1、××；2、心内膜弹力纤维增生症；3、心功能不全（轻度）；4、右眼先天性白内障术后；5、右眼弱视。心脏超声科检查申请单中载明小伊伊临床诊断为心肌病，超声心动图显示每分钟射血分数低至22.39%，门诊病历记录显示小伊伊需长期用药治疗。
【注：XX，是法院判决文书上写的，而不是为了隐瞒什么情况。】
9月26日，张女士缴纳第二期保费。
10月11日，张女士向保险公司申请理赔，保险公司于10月30日做出理赔决定，以投保时未如实告知为由，拒绝赔付保险金。
一审
原告张女士方的诉讼请求为：
一、判决保险公司赔偿医疗费等经济损失34,180.91元；
二、保险公司继续履行合同；
三、诉讼费由保险公司承担。
诉讼过程中，原告变更诉讼请求为：一、请求将诉讼标的额由34,180.91元变更为10万元；二、诉讼费由保险分公司承担。
【诉讼请求这儿，后面会闹一个法院不了解保险导致错判的笑话。】
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一审中保险公司认为：
1、保险公司认为在涉案保险合同的投保时，投保单上面关于被保人小伊伊的健康告知，全部为否，属于未如实告知。
2、根据国家保险监管部门要求为防止误导销售等情况，长期保险在投保之后，保险公司必须拨打投保人电话，进行“电话回访”，而保险公司提供的电话录音证明：保险公司电话回访工作人员询问签名是否投保人张女士签名时，张女士回答是其本人签名。
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投保人张女士举证，并认为：
1、否认投保时，保险公司业务员向其询问过《电子投保申请确认书》所列有关事项。
2、投保单中需要投保人签名的地方，上面的签名“张xx”均不是张女士本人的签名，而是由保险公司业务员檀某某代签名。
3、证人张乙（化名）证实，9月25日在签订合同时告知了业务员檀某某被保人小伊伊是早产儿，但是代表保险公司的檀某某没有异议，也没有按照投保单上的问题询问投保人。
4、签订合同之后，保险公司没有当天交付书面合同，而是在20天后才通过证人张乙转交给张女士。
一审法院经过审理后认为：
1、双方签订的涉案保险合同，不违法法律法规，属于双方当事人真实意思的表达，属于合法有效的保险合同。
2、根据《保险法司法解释二》第六条规定，“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，投保人张女士否认投保单上的签名系本人签署。并有证人张乙就投保情况当庭进行了说明。而保险公司可以由其当时的涉案工作人员到庭说明投保的过程，但其未提供相关证人作证，仅仅提供本公司事后采访客户的电话回访，并不足以证明投保人未履行如实告知的义务。
【注：法院此处对于“电话回访”的严肃性认知为“采访客户”，而对于保险公司，保险业务员来说，这是保险监管部门规定的一种保护投保人利益的方式。回访录音保险公司不可删减，删除。询问内容也是保险监管机构规定了的，并且回访中，保险公司电话回访话务员不能有引导性的语言。“采访”性的录音和监管部门规定的“回访”，是有本质性的区别。如果保险公司删减，删除回访录音，得到的监管惩罚远比赔一笔10万赔付金严重得多。】
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3、《保险法》十六条规定了，投保人只有在未履行如实告知义务，并且足以影响被保险公司是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司才有权解除合同。本案中，《电子投保申请确认书》第五项“健康告知权益确认”中载明：“投保人、被保险人确认在电子投保单中的告知均为如实告知，并同意贵公司可以对投保人及被保险人进行医疗评估及测试（体检、血液检查以及其他医疗检查），并将该评估或测试结果作为审核投保申请及本投保申请有关的理赔申请依据”。法院认为：即使投保人未向保险分公司如实告知小伊伊为早产儿，在没有对其进行医疗评估及测试的情况下，不能证明足以影响保险公司作出是否同意承保，故保险公司认为投保人未履行如实告知义务，严重影响其承保决定而拒绝承担保险责任，不符合法律规定及双方的约定，不予支持。
【海哥吐槽一下：海哥认为，法院这儿的逻辑有问题啊，没有告知，保险公司根本就不知道被保人身体有问题，怎么去医疗评估和测试？】
4、关于小伊伊是否重大疾病，医院诊断小伊伊的病情为：1、××；2、心内膜弹力纤维增生症；3、心功能不全（轻度）；4、右眼先天性白内障术后；5、右眼弱视。审理中，经查询了解，“心内膜弹力纤维增生症”为婴儿心肌病中较为常见的一种，且医院心脏超声科检查申请单中也载明小伊伊临床诊断为心肌病。保险公司依据保险条款9.37约定“严重心肌病指由任何病因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%，导致被保险人身体永久性不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅵ级，且经包括超声心动图在内的相关检查证实”；原告方认为严重心肌病的标准并不是上述标准相加，左室射血分数持续性低于40%不是一直低于40%，且保险公司也未对“美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅵ级”的真实性、科学性予以证明。《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人利益的解释”。考虑到上述条款作为格式条款，且约定不清楚、明确的情况下，综合本案原告方提供的住院病历病案、超声心动图报告单、心脏超声科检查申请单、门诊病历记录等证据，应采纳原告的的意见。
【注：网络搜索“心功能分级”，可以看到分级标准有很多种，保险合同引用的是纽约心脏病协会（NYHA）在1928年就提出历经多次更新后，目前临床主要使用分级标准。】
最终，依据《保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第三十条，《保险法司法解释二》第六、第十三条规定，一审法院判决保险公司赔付重大疾病保险金10万元！赔付后终止《重大疾病保险》合同。
保险公司不服，提起上诉，二审法院于1月9日立案。
二审
保险公司上诉认为：
1、撤销一审判决，或者将案件发回重审，因为原告在一审的起诉书中主张的是：赔偿医疗费用等经济损失，未向法院主张重大疾病保险金，一审判决保险公司赔付重大疾病合同保险金属于超出了起诉书请求内容。
【注：赔偿医疗费，属于住院医疗保险的责任，但是本案中张女士自己不了解保险，所以根本没有投保住院医疗险。根据本案推断，即使买了医疗险，这场官司也要打。但是海哥需要说明“住院医疗险”和“重大疾病保险”有本质的区别，“医疗险”属于报销住院医疗费，赔付的范围非常广，免责条款规定以外的病住院都赔；而“重疾保险”则是只赔付列明的病，并且每种病还写了赔付标准，只要达到标准，无论住院与否，保险公司就给付保额，这笔钱可以用来看病，可以用来买房子，保险公司不管。而一审法院太过于业余，没有咨询过相关行业人士就判决……】
2、张女士在投保时未履行告知义务，未向保险公司说明被保人小伊伊早产3个月、颅内出血和三尖瓣关闭不全等病情，保险公司是基于张女士在投保单中提供的信息做出承保的。现证实张女士未如实告知，保险公司承保的基础已不存在，依法解除保险合同符合保险规定。
3、合同条款约定的“严重心肌病指由任何原因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值的120%且左室射血分数持续性低于40%），导致被保险人身体永久性不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级VI级，且包括超声心动图在内的检查证实。”属于明确写明了保险公司理赔条件，根本不会产生两种不同解释。双方争议的问题是小伊伊的情况是否符合合同约定的情形。而现有证据不能证明被保人小伊伊的左室腔扩大至少达到正常值的120%且左室射血分数持续性低于40%。因此，一审判决引用《保险法》第三十条属于错误。
二审法院查证，审理后认为：
1、一审法院查明的事实无误，二审法院依法确认。
2、本案二审双方当事人争议的焦点问题为：①、一审判决结果是否超出了原告的诉讼请求范围；②、投保人张女士是否存在未履行如实告知义务情形以及保险公司是否有权解除案涉重大疾病保险合同；③保险公司应否给付保险金10万元。
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3、关于一审判决结果是否超出了诉讼请求范围问题。一审中，原告方要求判决保险公司赔偿医疗费等经济损失34,180.91元，后将该项诉讼请求变更为10万元，并且在一审庭审中明确主张该10万元请求依据是出现保险合同所属疾病时保险公司应赔偿的最高保险金额。由此可见，原告方变更后的诉讼请求为保险公司依据案涉重大疾病保险合同约定给付保险金10万元，且一审判决结果也未超出原告方的该项诉讼请求范围。因此，保险公司有关一审判决结果超出原告方诉讼请求范围的上诉理由，不能成立。
4、张女士是否未如实告知问题，《保险法司法解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。本案中，投保人张女士否认，并有证人张乙证明，《电子投保申请确认书》、《人身保险提示书》中投保人签名处的“张XX”为其本人签名。而保险公司却没有提供证据证明签名系张女士本人所签，因此，保险公司仅以事后电话回访记录尚不足以证明投保人张女士未履行如实告知义务，进而保险公司也不能以此为由解除案涉重大疾病保险合同。
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5、是否给付10万保险金问题。
①案涉重大疾病保险合同在重大疾病定义中规定了42种重大疾病，其中前25种重大疾病为中国保险业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》所规定的疾病，而后27种重大疾病为上述规定范围之外的疾病，系保险公司自行定义的重大疾病。本案双方争议的严重心肌病即系保险公司自行定义的重大疾病，其对该定义的科学性、合理性以及与保险费率厘定的关联性没有提供证据予以证明。
②保险条款中的关于严重心肌病的定义，所描述的症状已经不是常人所理解的临床医学上的心肌病，而是心肌病后遗症。因此该定义系对心肌病范围的缩小，属于扩大免责范围，实质上是减轻保险公司责任的条款。依据《保险法司法解释二》第九条第一款规定，该条款属于免责条款，保险公司没有尽到解释说明免责条款的义务，因此该条款依法不生效。
3月11日，依据《保险法》第十七条第2款，《保险法司法解释二》第九条第1款，十三条第1款，《民事诉讼法》第一百七十条第1款第①项、第一百七十五条规定，二审法院判决：驳回保险公司上诉，维持一审原判。即保险公司赔付保险金10万元！
海哥说险
1、二审中，法院认为除了行业协会规定的25种重大疾病外，其它的都是保险公司自定义的标准。实际上，剩余的病种定义不仅仅是保险公司定义，还有保险公司的保险“再保公司”也参与了制定。再保公司不仅提供病种定义，还会提供“核保手册”和“核赔手册”。
2、早产儿通常情况下，学龄前基本是买不到保险，能买的只有社保。因为早产儿的身体状况通常不咋样，所以保险公司需要长期观察。也遇到很多早产儿在到达学龄阶段，身体成长很好，保险公司直接标准体承保的案例。所以，如有早产儿想买保险，最好的就是等等，然后购买社保。
3、至于诉讼请求是医药费用报销，结果法院判决了重大疾病赔付。只能说是“乱弹琴”了，也说明我们的法官们在查案的时候，没有询问专业人士；最主要的是，简介也让我们知道了我们国家的保险普及还任重而道远，国家的司法判决法官们，都没有区分住院医疗保险和重大疾病保险的差异，不得不说是一种……
4、重大疾病保险中的重疾病种赔付标准，并非是保险公司脑壳一热拍出来的。引用的权威分级，基本都是以临床医学分级为标准，是一种公认标准，所以法院让保险公司证明“权威依据是权威制定”出来，海哥看到都一阵无语。
5、连续几天的案例，都涉及了“电话回访”，有法院认可，也有法院不认可。实际上，“电话回访”是国家保险监管机构，通过法规等形式，要求保险公司在签订长期型保险后，必须主动给投保人打电话，询问一些重要权益投保人是否清楚，目的是保障投保人投保时没有被忽悠，没有被误导等。并且，“回访”录音不允许删除，修改。如果有删除修改录音的公司，可以试试保险监管大棒。在说了，即使回访有问题，倒霉的也是代理人，保险公司并没有影响。
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