作者：赵怡蕊
骨质疏松的中西医防治慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）的严重并发症，是患者致残致死等不良结局的重要原因之一。
根据我国首部《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》，关于CKD患者骨质疏松的预防与治疗建议内容简述如下：
骨质疏松的诊断和评估：
(1)每6～12个月检查血清钙、磷、ALP水平；(2)定期监测iPTH水平和CKD进展情况；(3)有条件时定期检测25(OH)D水平，决定治疗干预措施;（4）对CKD 早期患者定期测定腰椎及髋关节骨密度以评估是否合并骨质疏松;(5)建议对CKD中晚期有CKD-MBD并发症评估患者骨质疏松及骨折风险。
骨质疏松的基础治疗：
合理的生活方式对CKD-MBD患者的预防和治疗具有重要意义，主要措施包括：均衡膳食，适当运动，戒烟限酒，多晒太阳，防止跌倒，慎用影响骨代谢的药物，加强保护措施等。
骨质疏松的治疗时机：
(1)确诊骨质疏松者(BMD：T值≤－2.5)，无论是否有过骨折；(2)骨量低下患者(BMD：－2.5＜T值≤－1.0)，存在骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；(3)发生过脆性骨折史；OSTA筛查为高风险；髋骨骨折概率≥3%，或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生概率≥20%。
骨质疏松的西药治疗：
1.开始使用双膦酸盐：
(1)CKD早期患者，出现骨质疏松和(或)高骨折风险；(2)CKD中晚期患者，如果出现CKD-MBD生化指标异常及低BMD和(或)脆性骨折；(3)CKD终末期患者。2使用双膦酸盐方法：
（1）目前最常用第二代双膦酸盐，以阿仑膦酸钠、帕米膦酸二钠为代表。
阿仑膦酸钠，口服75mg，1次/周；
帕米膦酸二钠，口服150mg/d，或静脉滴注30～90mg/d，1次/3～4周，静脉滴注时间不少于2h。
(2)第三代双膦酸盐以唑来膦酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸为代表。
唑来膦酸钠5mg/d，静脉滴注，1次/年，连续用3年；
伊班膦酸钠2mg/d，静脉滴注1次；
利噻膦酸钠，口服5mg/d或35mg/周。
3 CKD患者使用双膦酸盐注意事项：
(1)无动力性骨病是使用双膦酸盐的禁忌症。(2)双膦酸盐主要经肾脏排泄，CKD患者根据eGFR的水平调整剂量和使用时间。如患者口服不能耐受，可考虑静脉给药，但需要水化。(3)双膦酸盐药物口服有胃肠道不良反应及一过性“流感样”症状。严重的不良反应有下颌骨坏死和肾毒性，因此要动态监测尿蛋白和血清肌酐水平。4.活性维生素D及其类似物和钙剂治疗：
(1)CKD1-3期合并骨质疏松和(或)骨折风险高早期患者使用。(2)CKD3～5期患者，如果出现CKD-MBD相关生化异常和(或)低BMD和(或)脆性骨折，建议进行骨活检和选择治疗方案。5 CKD患者降钙素治疗指征：
(1)其他药物治疗无效的骨质疏松症患者,如高转化骨质疏松、老年骨质疏松、皮质激素治疗引起的骨质疏松。(2)由于骨质溶解或骨质减少引起的骨痛。(3)伴严重高钙血症的CKD患者。6.对于骨折风险高的女性绝经后骨质疏松症、男性原发性或性功能减退性骨质疏松症及糖皮质激素诱导性骨质疏松症，尤其是抗骨吸收药物治疗无效的患者，使用重组PTH进行治疗能够增加BMD，改善骨重构。
7.CKD 1～2期合并性激素减少相关骨质疏松的患者，如60岁以前围绝经期和绝经后妇女，特别是有绝经相关症状及泌尿生殖道萎缩症状的妇女，可使用雌激素类药物治疗骨质疏松。
8.CKD1～2期患者，确诊为绝经后骨质疏松的女性，可使用雌激素受体调节剂治疗；CKD 3～5期绝经后女性患者，若在iPTH控制良好时仍有严重骨质疏松或骨折，可考虑使用。
骨质疏松的中医药治疗：
中医认为“肾主骨”，CKD-MBD可归属中医“骨痿”、“虚劳”、“骨痹”等范畴。
中医藏象理论“肾藏精，主骨生髓”，解释了肾与骨之间的生理病理。
《素问·肾气通天论》有云：“肾气乃伤，高骨乃坏。”将骨骼的退变和肾气（精）衰退相联系。
《辨证论·痿证门》中指出：“肾空干涸，何能充足于骨中之髓耶。”。
在临床上多采用温肾阳、滋肾阴、补肾壮骨等中药治疗CKD-MBD，收到不同程度的效果。
然而慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢紊乱不是单纯的肾虚骨病，单用“补肾壮骨”疗效有限，因为 CKD 为脾肾虚衰，正虚邪实，寒热错杂之证，病因病机复杂，具有“正虚、邪浊并存”的病理特点。
故治疗 CKD-MBD 应在辨证的基础上灵活运用补肾活血泄浊等方法才能奏效。
临床多选用杜仲、熟地黄、骨碎补、海螵蛸、泽泻、大黄等组成基础方。
方中熟地黄补养肾阴；杜仲、骨碎补、海螵蛸可温补肾阳，强健壮骨；大黄活血泄浊；泽泻可利水渗湿泄热。
诸药合用共奏扶正祛邪，益肾壮骨、通腑泄浊、活血化瘀之功效。
有研究显示，海螵蛸可作为一种磷结合剂，能有效降低 CKD 患者的血磷、钙磷乘积、血 PTH 水平，同时又不影响血钙水平。
以骨碎补为主强骨胶囊，总黄酮含量较高，可以提高患者骨密度、骨钙素，改善患者肾阳虚的症状。
大黄不仅能降低慢性肾衰竭患者的血尿素氮、血肌酐水平，还能治疗 CKD 患者的甲状旁腺机能亢进，调节钙磷代谢紊乱。
综上，慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的健康问题，CKD-MBD的防治非常重要，中西医结合疗效显着。
文章:山西省中西医结合医院肾病一科赵怡蕊
配图:网络（侵删）
