邹平市中心医院终末病案质量月报告表（.6）
6月，全院应归档病例 777 份，实际归档病例 753 份，归档率 97 %，科室7天归档率前三位是 儿科、妇科、骨关节，后三位外一科、内二科、内三 科 ；丙级病案 0 份，占比 0%；存在以下共性问题及各科室存在的主要问题，请科室对照整改。
共性问题：
1、既往有手术史者，查体中为体现。
2、病程、医嘱医师多处未签名。
3、术后相关记录未在规定时间内完成。
4、病案首页部分项目填写不全。
5、诊断跟编码不符。
自二〇二〇年七月起，再出现上述情况全院通报批评，按规定扣罚科室绩效，扣除科室管理得分。
科 室
病 案 书 写 存 在 的 主 要 问 题
病 案 首 页
病 史 部 分
查 体 部 分
诊 断
病 程 记 录
围手术管理
出院（死亡）记录
内一科
2002745主诊不合理
2002802药物过敏未填
发病时间书写错误（2001824）
内二科
2002822主诊不合理
内三科
2002281主诊不合理
2002668损伤外因错
妇 科
2002286手术操作填写与编码不符
2002644药物过敏未填
既往史书写错误（002）
产 科
2002877主诊不合理
儿 科
五官科
2002052手术操作不全
外一科
2002189损伤外因码错
2002583病理码未填
术后相关记录未在规定时间内完成（2002851、2002993、2000280）
无出院医嘱（2002498）
无出院记录（2002376）
外二科
2002926主诊不合理
2002851损伤外因错
外三科
2002355主诊不合理
2002429手术操作重复填写日期不同
鉴别诊断未完善（2002904）
康复科
1906336主诊不合理
未按规定记录日常病程（2001767）
急诊科
ICU
脑瘫康复
肿瘤科
2002766主诊不合理
2002687主诊编码错
介入科
2002244病理码未填
2002238主诊不合理
既往史书写错误（1723493）
骨关节科
2002839手术操作编码不准确
中医科
既往史书写错误（1901821、2002796）
首程中无初步诊断（2002985）
医院医疗质量与安全管理委员会
医务科 病案室
6 月30 日
