病例简介
患者79岁男性，主因头晕伴恶心8小时入院。
既往5个月前因急性心肌梗死行冠脉支架术，术后长期口服阿司匹林和替格瑞洛抗血小板治疗。10余年前行食管癌手术，有输血史。陈发性房颤病史。
入院时查体：BP：174/93mmHg，昏睡，刺痛睁眼，不发音，四肢刺激屈曲，GCS7分，双侧瞳孔各3mm，对光反射存在。
入院后家属考虑是否手术过程中，一小时后患者意识状态再次加重，右侧瞳孔散大5mm。入手术室行开颅手术。
术前查血栓弹力图，AA抑制率：100%，ADP抑制率99.5%。
术前行锁骨下静脉穿刺，渗血不止，采用沙袋压迫。
入院CT
术中情况
放置硬膜下引流管，尽量严密缝合硬膜
拔除引流管后，少量硬膜外
出院前CT
患者神志清楚，噂嘱活动。
总结
1.对于该例双抗患者，同时抑制率很高，如不出现脑疝，首选保守治疗，可口服阿托伐他丁动态观察。
2.该例患者再出血风险很高，术中多角度观察很重要，内镜可以硬膜下看到更广阔的视野，有其优势。
3.术后严密缝合硬膜很重要，以防止血渗入。该患者虽然术前出现瞳孔散大，脑疝，考虑到患者高龄，慢性硬膜下血肿有个急性再次出血过程导致，并未去骨瓣减压，同时严密缝合硬膜，避免了硬膜外血肿向颅内渗漏。
4.术后继续口服他丁类药物。
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