病例简介
患者79岁男性,主因头晕伴恶心8小时入院。
既往5个月前因急性心肌梗死行冠脉支架术,术后长期口服阿司匹林和替格瑞洛抗血小板治疗。10余年前行食管癌手术,有输血史。陈发性房颤病史。
入院时查体:BP:174/93mmHg,昏睡,刺痛睁眼,不发音,四肢刺激屈曲,GCS7分,双侧瞳孔各3mm,对光反射存在。
入院后家属考虑是否手术过程中,一小时后患者意识状态再次加重,右侧瞳孔散大5mm。入手术室行开颅手术。
术前查血栓弹力图,AA抑制率:100%,ADP抑制率99.5%。
术前行锁骨下静脉穿刺,渗血不止,采用沙袋压迫。
入院CT
术中情况
放置硬膜下引流管,尽量严密缝合硬膜
拔除引流管后,少量硬膜外
出院前CT
患者神志清楚,噂嘱活动。
总结
1.对于该例双抗患者,同时抑制率很高,如不出现脑疝,首选保守治疗,可口服阿托伐他丁动态观察。
2.该例患者再出血风险很高,术中多角度观察很重要,内镜可以硬膜下看到更广阔的视野,有其优势。
3.术后严密缝合硬膜很重要,以防止血渗入。该患者虽然术前出现瞳孔散大,脑疝,考虑到患者高龄,慢性硬膜下血肿有个急性再次出血过程导致,并未去骨瓣减压,同时严密缝合硬膜,避免了硬膜外血肿向颅内渗漏。
4.术后继续口服他丁类药物。
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