慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、支气管哮喘是社区常见的2种气道慢性炎症性疾病，有时候会被误诊、漏诊，延误治疗时机。因此，基层临床医生要充分掌握这两种疾病的诊治方法，并不断更新知识，提高临床水平，做到早期诊断、合理治疗。本文就慢阻肺与支气管哮喘的诊治进展进行总结，希望基层医生对此有所了解。
关于慢阻肺的诊治进展
慢阻肺被分为不同表型
慢阻肺全球防治创议(GOLD)根据患者症状、肺功能、急性加重风险对患者进行综合评估，将患者分为A-D组，国内外学者对此分组存在争议。西班牙指南则从临床实践的角度，将慢阻肺患者分为：①肺气肿或慢性支气管炎，非频繁急性加重型；②慢阻肺-哮喘重叠型；③频繁急性加重肺气肿型；④频繁急性加重慢性支气管炎型。这种分型更具有临床意义，可以指导个体化治疗。
肺气肿表型：包括影像/临床/功能诊断有肺气肿的慢阻肺患者，其主要表现的症状为呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者往往表现为体重指数较低。
慢性支气管炎型：是指连续＞2年，每年有＞3个月的时间咳嗽或咳痰。慢性支气管炎的鉴定是慢阻肺患者是否为慢性支气管炎型的主要指征。
频繁急性加重的定义：是指慢阻肺患者每年有2个或＞2个的中度或重度急性加重，需要用全身性皮质类固醇和(或)抗生素治疗。为了区分上一次的急性加重，接受治疗的急性加重应隔开至少＞4周，没有治疗的急性加重应间隔＞6周。
慢阻肺-哮喘重叠综合征：
主要诊断标准：①支气管舒张试验强阳性(FEV1增加＞15%，＞400 mL)；②痰嗜酸性粒细胞增多；③个人哮喘史。次要标准：①总IgE水平明显升高；②个人过敏性疾病史；③至少2次支气管舒张试验阳性(FEV1增加＞12%且＞200 mL)。
诊断应符合2条主要标准，或1条主要标准+2条次要标准。
根据不同表型的治疗建议
基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议，见表1。
对非频繁急性加重患者的主要治疗方案是长效支气管扩张剂，初始为单药治疗，重症患者采用多种支气管扩张剂治疗。2种作用机制不同的长效支气管扩张剂(LAMA+LABA)联用推荐作为非频繁急性加重患者二线治疗使用。
慢阻肺-哮喘重叠患者治疗推荐：针对严重程度Ⅰ和Ⅱ型患者第一选择是采用长效支气管扩张剂LABA+ICS，主要是为了提高肺功能，减轻症状和减少急性加重。
频繁急性加重的肺气肿患者治疗推荐：针对严重程度Ⅰ～Ⅱ级的患者，使用长效支气管扩张剂是第一步治疗方案，可单用或联用2种支气管扩张剂，能有效减少急性加重。针对严重程度Ⅲ～Ⅳ级的患者，推荐三联治疗方案：LAMA+LABA+ICS。
频繁急性加重的慢性支气管炎治疗推荐：对于严重程度Ⅰ级的患者首选长效支气管扩张剂以减少患者的急性加重频率；对于严重程度Ⅱ级以上的患者推荐2种支气管扩张剂，或者单种支气管扩张剂加用抗生素或者ICS或罗氟司特。祛痰剂能显著减少急性加重的发生频率，且祛痰剂不增加死亡率和不良反应。
关于支气管哮喘的诊治进展
哮喘控制的评估
全球哮喘防治创议(GINA 更新版)指出，哮喘评估应该包括哮喘症状的控制、哮喘预后不良的风险因素，具体见表2。
阶梯治疗
在哮喘阶梯治疗中第4级和第5级增加了噻托溴铵作为有急性加重史的成人患者联合用药的选择(B类证据)。
关于哮喘慢阻肺重叠综合征的诊治进展
GOLD 和GINA 均单独有一章阐述哮喘慢阻肺重叠综合征，指出哮喘慢阻肺重叠综合征是包括诸多亚型的一种异质性疾病，强调初级护理体系对于哮喘慢阻肺重叠综合征诊断的重要性，更加关注哮喘慢阻肺重叠综合征初始治疗的安全性和有效性，鼓励将哮喘慢阻肺重叠综合征患者转诊给专科医师治疗，并建议未来应该在更为广泛的慢性气流受限患者中开展临床研究。同时，更多地关注哮喘慢阻肺重叠综合征背后的病理机制。
如果综合评估提示哮喘或哮喘慢阻肺重叠综合征，或诊断慢阻肺有明显的不确定性，慎重开始哮喘治疗，直到进一步检查确定或除外最初诊断。治疗包括吸入糖皮质激素(根据症状水平采用低剂量或中剂量)，如果已经处方，应该继续应用长效β2受体激动剂(LABA)或加用。但是对于出现哮喘特点的患者不应该在没有吸入糖皮质激素时应用LABA(常称为单用LABA)。
如果综合评估提示慢阻肺，应该开始支气管扩张剂和联合治疗进行对症治疗，但不能使用单独ICS(作为单一治疗)。哮喘慢阻肺重叠综合征的治疗，按照GINA和GOLD报道中的建议应该包括其他治疗策略建议，包括戒烟、肺康复治疗、疫苗、合并症的治疗。
作者北京大学第三医院呼吸与危重症医学科陈亚红
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