定义: 不寐 亦称 失眠 ,是由心神失养或心神不安所致,以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者 入睡困难 ,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜 不寐
正常睡眠依赖于人体的“ 阴平阳秘 ”,脏腑调和,气血充足,心神安定,卫阳能入于阴。如思虑过度, 内伤心脾;或体虚阴伤,阴虚火旺 ;或受大惊大恐,心胆 气虚;或宿食停滞化为痰热,扰动胃腑;或情志不舒, 气郁化火,肝火扰神,均能使心神不安而发为本病
病位: 主要在心,与肝、脾、肾密切相关。
病理性质: 有虚实之分。
肝郁化火,或痰热内扰,心神不安者以实证为主。
心脾两虚,气血不足,或心胆气虚,或心肾不交,水火不济,心神失养,神不安宁,多属虚证。但久病可表现为虚实兼夹,或为瘀血所致。
病机转化: 如肝郁化火证病情加重,火热伤阴耗气,则由实转虚;心脾两虚者,饮食不当,更伤脾胃,使气血愈虚,食积内停,而见虚实夹杂;如温燥太过,易致阴虚火旺;属心肾不交者,可进一步发展为心火独亢,肾水更虚之证。
诊断依据
1.不寐,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。
2.可伴有头昏头痛、心悸健忘、心烦、神疲等。
3.常有情志失常、饮食不节、劳倦过度及病后、体虚等病史。
辨证要点
不寐首先应辨虚实。
虚证: 多为阴血不足,心失所养。如虽能入睡,但睡间易醒,醒后不易再睡,兼见体质瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘,多属心脾两虚证;如心烦失眠,不易入睡,兼见心悸,五心烦热,潮热,多属阴虚火旺证;如入睡后容易惊醒,平时善惊,多为心虚胆怯证或血虚肝旺证。
实证: 为邪热扰心,心神不安。如心烦易怒,不寐多梦,兼见口苦咽干,便秘溲赤,为肝火扰心证;如不寐头重,痰多胸闷,为痰热扰心证。
治疗原则
治疗当以补虚泻实、调整脏腑阴阳为原则。
实证: 泻其有余,如疏肝泻火、清化痰热、消导和中;
虚证: 补其不足,如补益心脾、滋阴降火、益气镇惊安神。在此基础上选加安神之品。
辩证分析
一、肝火扰心证
症状: 不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒,伴有头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦而数。
证机概要: 肝郁化火,上扰心神。
治法: 疏肝泻火,镇心安神
代表方: 龙胆泻肝汤加减。
本方有清泻肝胆实火之功效,适用于肝郁化火上炎所致的不寐。
常用药: 龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火;泽泻、车前子清利湿热;当归、生地滋阴养血;柴胡疏畅肝胆之气;甘草和中;生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神。
随证加减:
胸闷胁胀,善太息者,加香附、郁金、佛手以疏肝解郁。
肝胆之火上炎的重症,彻夜不寐,头晕目眩,头痛欲裂,大便秘结者,可改服当归龙荟丸。
二、痰热扰心证
症状: 心烦不寐,胸闷脘痞,泛恶嗳气,口苦,头重,目眩,舌偏红,苔黄腻,脉滑数。
证机概要: 湿食生痰,郁痰生热,扰动心神。
治法: 清化痰热,和中安神
代表方: 黄连温胆汤加减。
本方清心降火,化痰安中,适用于痰热扰心所致的不寐。
常用药: 半夏、陈皮、茯苓健脾化痰;枳实、黄连、竹茹清心降火化痰;龙齿、珍珠母、磁石镇心安神。
随证加减:
不寐伴胸闷嗳气,脘腹胀满,大便不爽,苔腻脉滑,加用半夏秫米汤和胃健脾、交通阴阳;
饮食停滞,胃中不和,嗳腐吞酸,脘腹胀痛,再加神曲、焦山楂、莱菔子,或用保和丸消导和中。
痰热盛,痰火上扰心神,彻夜不寐,大便秘结者,可用礞石滚痰丸以泻火逐痰。
三、心脾两虚证
症状: 不寐,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,头晕目眩,四肢倦怠,腹胀便溏,面色少华,舌淡苔薄,脉细无力。
证机概要: 脾虚血亏,心神失养,神不安舍。
治法: 补益心脾,养血安神。
代表方: 归脾汤加减。
本方益气补血,健脾养心,适用于不寐健忘,心悸怔忡,面黄食少等心脾两虚证。
常用药: 人参、炒白术、炙甘草、黄芪、当归健脾益气补血;远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾安神;木香行气舒脾。
随证加减:
若不寐较重者,加五味子、夜交藤、柏子仁养心安神,或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神;
若心血不足较甚者,加熟地、芍药、阿胶以养心血;
若兼见脘闷纳呆,苔腻,重用白术,加苍术、半夏、陈皮、茯苓以健脾燥湿,理气化痰。
四、心肾不交证
症状: 心烦不寐,入睡困难,心悸多梦,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,咽干少津,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细数。
证机概要: 肾水亏虚,不能上济于心,心火炽盛,不能下交于肾。
治法: 滋阴降火,交通心肾。
代表方: 六味地黄丸合交泰丸加减。
前方以滋阴补肾为主,用于头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗等肾阴不足证;后方清心降火,引火归原,用于心烦不寐,梦遗失精等心火偏亢证。
常用药: 熟地、山萸肉、山药滋补肾阴;泽泻、茯苓、丹皮清泄相火;黄连清心降火;肉桂引火归原。
随证加减:
若心阴不足为主者,可选用天王补心丹以滋阴养血,补心安神。
若阴血不足,心火亢盛者,可选用朱砂安神丸。
心烦不寐,彻夜不眠者,加朱砂、磁石、生龙骨、龙齿重镇安神。
五、心胆气虚证
症状: 不寐,多噩梦,易于惊醒,触事易惊,终日惕惕,胆怯心悸,伴气短自汗,倦怠乏力,舌淡,脉弦细。
证机概要: 心胆虚怯,心神失养,神魂不安。
治法: 益气镇惊,安神定志。
代表方: 安神定志丸合酸枣仁汤加减。
前方益气、镇惊、安神,适用于心胆气虚,痰浊扰心所致的不寐易惊,心悸气短;后方养血清热除烦,适用于阴血偏虚的虚烦不寐。
常用药: 人参、茯苓、炙甘草益心胆之气;茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心,镇惊安神;川芎、酸枣仁调血养心;知母清热除烦。
随证加减:
若心肝血虚,惊悸汗出者,重用人参,加白芍、当归、黄芪以益气养血;
若木不疏土,胸闷,善太息,纳呆腹胀者,加柴胡、香附、陈皮、山药、白术以疏肝健脾;
若心悸甚,惊惕不安者,加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。