关于脊柱外科文献速递《脊柱外科文献速递，Spine Article Express》，就脊柱外科领域的热点和焦点问题，选取近期脊柱外科领域最新文献予以介绍和解读，希望给大家带来启迪和参考。
温故知新，一生学习。欢迎转发，共同进步。
本文是《脊柱外科文献速递》第⑦篇。
更多速递，敬请期待
成人退行性脊柱侧凸(Adult Degenerative Scoliosis,ADS)在人群中的发生率约为1.4%-32%，而在60岁以上的无症状个体中ADS的发生率高达68％[1]。其常合并椎管及神经根管狭窄、椎体旋转、椎间关节半脱位及矢状面失平衡等病理改变，故其治疗目的主要是缓解症状，改善脊柱功能状况，重建腰椎稳定性，恢复脊柱矢状位平衡，治疗时需要根据不同的需求选择不同的手术策略。
随着后路矫形器械的发展和保留脊柱运动节段的需要，骨科医师越来越多地采取选择性后路节段性融合的手术策略，在取得良好临床疗效的同时，术后融合节段近端交界性后凸(Proximal Junctional Kyphosis，PJK)和近端交界性失败(Proximal Junctional Failure，PJF)的发生也逐渐引起了我们的重视，成为退行性脊柱侧凸相关研究的热点之一。
笔者近期参加了 年国际脊柱侧凸研究学会 (Scoliosis Research Society, SRS)年会的审稿工作，在负责审阅的82 篇成人脊柱侧凸投稿摘要中，19 篇（23%）涉及 PJK 相关的基础和临床研究。由此可见其火热程度！
而在 PubMed 以 PJK/PJF和ADS（成人侧凸）作为关键词进行检索相关文献时，结果显示其关注度在近五年处于持续密切之列。
PubMed 近五年相关文献数量
为什么退行性脊柱侧凸术后 PJK/PJF会成为大家持续关注的热点？我的硕士研究生丁红涛同学通过详细的文献阅读，和大家一起回顾分析这一未解之谜的来龙去脉。
①
什么是 PJK/PJF?
PJK这一概念由Lowe教授于1994年对休门氏病后凸畸形患者术后随访中首次提出，其定义为术后近端交界区矢状面Cobb’s角即近端融合椎下终板与其近端第2个椎体的上终板之间的夹角＞10°且较术前增加10°。
为区别较轻微的无临床症状PJK，Kim等人[2]在 年提出了近端交界区失败（PJF）这一概念。随后国际侧凸研究学会SRS将PJF定义为“存在神经损伤、疼痛、PJK、内固定物突出，或其他需行翻修手术的近端内固定失败”[3]。
按照 PJK 的诊断标准和文献报道，PJK 在成人脊柱侧凸术后的发生率可以高达46%，多发生在术后 2 年内，而近期的大宗病例报道其发生率在9.2%-28%，其中约13%-55%的患者需要手术翻修[4]。
长期以来，关于 PJK 的分型和严重程度并没有统一的认识。 年，Boachie-Adjei等根据 PJK 的病理改变及程度提出了 PJK 的分型，Yagi 等在 年进行了分型的完善。该分型简单易用，但是除了影像学因素外，并未涉及患者的临床症状，因此其对 PJK 的预后以及翻修处理并没有很好的指导意义。
为了明确翻修手术的适应证，Hart 等和国际脊柱研究学会 ( International Spine Study Group，ISSG ) 在 年提出了结合影像学和临床症状的PJK 分型（Hart-ISSG 分型）。该评分标准包括神经损伤、局部疼痛、内固定问题、交界区后凸程度、交界区骨折情况及上固定椎位置 6 个方面的内容。每一方面根据其特点和严重程度定义为不同分值，6 项总得分为 Hart-ISSG 严重程度评分。当评分达到 7 分时建议行手术干预治疗。Hart-ISSG 严重程度评分标准较为全面地评估 PJK 的进展和对患者功能的影响，为临床评估和治疗提供了有效的参考。而后不少研究对此分型进行了验证，获得了较普遍的认可和应用。
ADS术后PJK影像学表现
②什么原因造成PJK？
关于ADS术后PJK的发生机制，虽然目前研究较多，但确切原因并不是十分清楚。总体来说，ADS 术后 PJK/PJF的形成，目前认为是由多因素造成的。
其主要包括两大方面：1）手术对脊柱局部解剖结构和生物力学环境的影响、对脊柱局部和整体平衡的影响；2）人体自然退变导致的神经、骨骼及肌肉状态的变化。
既往的研究将导致 ADS 术后 PJK/PJF的危险因素划分为三大类：
1）手术相关危险因素Surgical Risk Factors2）患者自身危险因素Patient-Specific Risk Factors3）影像学相关危险因素Radiographic Risk Factors
年发表在 JBJS 上的一篇综述对 ADS 术后 PJK 发生的危险因素进行了详细的阐述。
患者相关危险因素
1）年龄：55 岁以上是 PJK/PJF的高发年龄，随着年龄的增长其风险也相应增加；
2）体重指数BMI：肥胖也是危险因素之一，过大的体重会导致邻近节段应力的增加而导致 PJK 的发生；
3）骨密度BMD：研究报道低骨量和骨质疏松（T-score <-1.5）与 PJK 的发生显着相关；4）合并疾病：研究表明，合并神经肌肉以及代谢疾病患者发生 PJK 的几率显着增高。
手术相关危险因素1）内固定类型：诸多研究表明，退侧后路手术近端内固定类型与 PJK 发生相关，采用全椎弓根固定与椎板钩或横突钩固定相比，前者发生 PJK 的几率更高，而采用钉钩结合方式固定者发生 PJK的几率居中。有研究报道，近端单纯采用钩固定的病例术后发生 PJK 的几率很低。这说明近端采取钩固定，可能是非坚强的固定产生了软着陆的效应，减少了局部的机械应力并保持了近端固定椎体的完整性。
2）手术入路：研究表明，尽管前后联合入路可以获得更好的矫正效果，但其术后 PJK 的发生率却显着提高，其原因可能和较大的矫正会使固定近端应力显着增加有关。
3）近远端固定的选择：退侧手术中近远端固定椎的选择与 PJK 的发生也有关系，原则上应尽量避免选择后凸顶点以及退变失稳的节段。研究报道，对于近端固定椎，固定在 T1-3 发生 PJK 的概率是固定在其他椎体的 2 倍，而固定在 T2-5与T9-L1 时，两者发生 PJK 的几率没有显着差异。而对于远端固定椎，由于固定终止在 L5和 S1 都有比较高的假关节和术后矢状位失平衡的并发症发生率，因此不少学者支持远端固定椎选择在骨盆，而不少研究表明，远端固定在髂骨又会导致较高的 PJK 发生率。在此矛盾中，远端椎的选择就需要根据患者个体的实际情况来慎重选择了。
退行性脊柱侧凸髂骨固定
4）后方张力带保护：后路手术中对近端软组织的侵害，包括棘上棘间韧带、小关节囊损伤导致局部稳定性下降而产生 PJK。
影像学相关危险因素
1）矢状位序列过度矫正：Lenke的一项研究表明随着年龄的增长，脊柱矢状位序列有前倾的趋势，虽然普遍认为应将SVA最大程度矫正至0，但对患者来说这未必是完美的结果。人为矫正矢状位序列后，机体仍会有恢复到自然状态的倾向。有研究证实，SVA恢复＞50mm是PJK发生的危险因素，过度矫正使近端与远端交界区应力升高，增加PJK的发生率。也有文献发现术前矢状位失衡也直接增加术后PJK的发生率。
2）胸椎后凸（TK）：有研究指出，术前TK＞40°，且手术矫正＞5°是术后发生PJK的危险因素之一。有些学者将其归因于术前近端后凸角（Proximal Junctional Angle, PJA）＞5°；
3）PI与LL匹配：脊柱骨盆参数能够反映脊柱的矢状位序列，提示脊柱矢状位平衡的代偿状态，与患者的生活质量紧密相关。根据SRS-Schwab标准，PI-LL应恢复至±10°，多数研究表明PI-LL不匹配是造成术后PJK的危险因素之一。然而最新一项研究却发现，过多或过少矫正LL与SVA均与PJK的发生无关。
年，我们团队回顾分析了退行性脊柱侧凸术后PI-LL 与临床疗效及 PJK 发生率的关系，发现当 PI-LL 在 10-20°之间时临床疗效更好且 PJK 发生率更低。这一结论也得到了其他研究的证实。
③
发生 PJK/PJF有什么危害呢？
1）疼痛：多元分析表明，与无PJK患者相比，PJK患者的背部疼痛增加29.4％。还有研究发现PJK/PJF的患者中，88.6%存在局部疼痛，平均VAS评分5.1分。
2）神经损害：文献指出约32.1%的成人脊柱畸形术后PJK/PJF的患者存在神经损害症状，其中约36%表现为肌无力等髓性症状，64%表现为根性症状。
3）外观异常：研究发现PJK＞20°患者SRS评分自我形象的评价明显低于＜10°患者，这或许会对患者心理及社交活动带来一定的影响。
4）矢状位失平衡：矢状面序列失衡是PJK/PJF最突出的影像学表现。SVA＞40mm将会使患者ODI评分明显不佳。矢状面序列失衡与患者HRQoL也有着直接的联系，根据Schwab的发现，采用ODI评分对患者生活质量进行评估，SVA、PT和PI-LL三个矢状位参数对残障和疼痛的影响可达24%。
5）翻修手术：综述文献可发现，约13%-55%的PJK/PJF患者因疼痛、神经损害或严重影响生活质量而需要手术翻修。
④
如何减少 PJK/PJF的发生？
纵观 PJK 的发生，其危险因素可以分为医生可控因素和不可控因素。 年我们的团队对 PJK 的研究现状进行了文献回顾分析后提出了上述观点（见下表）。
以上表中描述的因素，可以看出可控因素主要是和手术方案和手术操作相关，而不可控因素主要与患者本身身体状况以及术前影像学状态有关。
PJK的发生虽然有不可控因素，但作为外科医生，我们仍然可以把能控制的危险因素逐一规避。
那么，我们应该怎么做呢？
针对患者相关危险因素：
患者手术时年龄大于55岁，身体功能等下降明显、营养状况差、肥胖、骨量丢失严重导致骨质疏松症以及肌肉退变显着，手术的耐受差及术后恢复不理想，往往出现近端交界性后凸畸形。此时就需要针对性的术前准备：
1）减肥：减轻体重以降低交界区肌肉骨骼的物理应力，降低PJK的发生率；
2）抗骨松治疗：提高骨钙含量，提升骨骼硬度，减少交界区椎体骨折、塌陷的出现，降低机械性并发症的发生率。必要时可联合内分泌疗法；
3）腰背部肌肉锻炼：文献报道，近端固定椎椎旁肌术前横截面积越小，术后发生PJK的风险愈大。同时本团队研究发现，L4/5多裂肌相对功能横截面积也是ADS长节段固定术后发生PJK的有效预测指标。术前进行适当的肌肉锻炼有助于减少PJK的发生。
针对手术相关危险因素：
1）软组织保护：在上端椎区域解剖显露时，尽量减少对棘上、棘间韧带的破坏。对交界区椎旁肌采用精细的分离，最大可能保留中线韧带结构与肌肉附着。
2）交界区韧带增强技术：在近端交界性后凸畸形和近端交界性失败的发病机制中，后方韧带复合体的破坏被认为是一个重要的因素。采用肌腱移植或丝线加固的方式进行韧带增强，可以减少交界区应力，并增加后方韧带复合体的强度。文献报道采用这种技术早期近端交界性后凸畸形有显着减少，但是长期结果需要进一步观察。
3）手术入路：尽量选择前侧入路或后方入路的单一入路进行手术，前后联合入路会增加发生PJK的风险。
4）交界区连接棒的选择：为了在近端交界区形成软着陆结构，有文献推荐在交界区使用直径较小的过渡连接棒或使用肋骨分离棒。
5）连接棒预弯：顺应脊柱生理弯曲的弧度，尤其在胸腰交界区，进行术中特殊弯棒，以避免人为增加交界区应力。
6）骨水泥的应用：交界区椎体骨水泥强化，增加椎体强度，可以在一定程度上避免内固定失败和邻近椎体骨折的可能。
7）椎板/横突钩的应用：椎弓根螺钉内固定系统提供了脊柱坚强固定的同时也增加了邻近椎体的受力，加速了小关节及椎间盘的退变，导致PJK的发生。在近端固定椎使用椎板钩可以提供一个相对非坚强的固定结构，有利于保护邻近节段小关节和椎间盘，预防交界区应力过于集中，减少PJK或PJF的发生。
8）端椎选择：遵循上下端固定椎的选择原则可降低PJK的发生率。尽量避免选择后凸顶点以及退变失稳的节段，近端固定椎避免固定在T1-3以及胸腰交界区；对于远端固定椎，固定在L5、S1或者是髂骨要根据个体综合考虑。
9）矢状位序列重建的手术规划：目前主流的成人脊柱畸形矢状位评价标准为SRS-Schwab分型，按照其要求，术后理想的矢状位目标是PI-LL＜±10°，PT＜20°，SVA＜4cm，该标准是基于患者健康生活质量(health-related quality-of-life, HRQoL)总结得出的一般规律，但是该标准亦不能有效地避免矫形术后机械性并发症发生的可能性，在临床中，即使符合Schwab矫形标准的患者，也可能出现PJK/PJF。
最近还有文献推荐，矫形手术应尽量使患者矢状位头颅中点的垂线（the cranial vertical axis, CrSVA）平分髋关节（CrSVA-H)，以获得理想的矢状位序列。
10）支具应用：虽然支具在预防术后PJK的作用尚未得到证实，但如果上端椎位于上胸段，有文献推荐术后佩戴3个月的颈胸支具以预防PJK的发生。
11）微创手术：退变侧凸的手术治疗的目的即为缓解症状、恢复矢状位序列平衡以恢复脊柱功能。现如今脊柱微创技术发展迅速，在精准诊断前提下，如果能通过微创手术进行椎管精准减压，或短节段固定就能解决患者的病痛，那么PJK也有可能被消灭在萌芽之中。
⑤
如何预测PJK的发生风险？
土耳其Gaglar Yilgor教授提出了脊柱整体(矢状面)序列及比例评分(GAP Score，Global Alignment and Proportion Score)，GAP评分共包含5个维度：相对骶骨倾斜；相对腰椎前凸；腰椎前凸分布比率；相对躯干倾斜；年龄。与Schwab标准不同，GAP评分系统更加注重脊柱矢状面参数实际与理想的差值并进行赋值。GAP总分越低，即表示脊柱越平衡，患者术后机械性并发症的发生风险越低，HRQoL评分越高。该评分系统既全面地评估了脊柱矢状面平衡情况，又可以有效地预测矫形术后机械性并发症的发生风险。Jacobs等人的研究证实，按照Yilgor教授的GAP理论，可以将机械性并发症的发生率降低三倍。GAP理论可以帮助我们更好地进行手术规划，以及术后机械性并发症的风险预测。
⑦
如何处理PJK？
并不是所有出现PJK的患者都需要手术处理，我们要严密监控患者PJK的严重程度与临床症状，一般情况下采用非手术的方法管理即可。
Hart等人联合国际脊柱研究学会（ISSG）提出的PJK评价标准（参见本文第一部分相关内容）根据神经损伤、疼痛评分、内固定问题、交界区后凸程度、交界区骨折与近端固定椎的位置6个维度，对PJK严重程度进行评分，总分即为Hart-ISSG 严重程度评分。当评分≥7分时建议手术干预。
Hart-ISSG标准较为全面地评估了PJK进展和患者症状的严重程度，为临床评估和治疗提供了有效的参考。
翻修手术的策略和节段选择取决于多个因素，一般近端固定椎要高于交界性后凸至少2-3个节段，通常需要长节段的延长。另外近端固定椎要避免选择在主胸弯或近端胸弯后凸的顶点，一般将近端后凸有持续增加趋势的节段包含在翻修融合范围内。
翻修纠正的角度也需要因人而异。是否截骨与截骨的类型取决于患者现在的矢状位序列状态、目标序列以及交界区僵硬程度，通过截骨来纠正患者的矢状面序列失平衡。简单的交界区后凸区域后柱截骨对需要手术的PJK早期患者或许就已足够，而对于交界区比较僵硬或者存在神经受压较严重的患者，或许需要三柱截骨以达到充分的矫形或减压。
⑧
我们还需要做什么？
虽然关于PJK的研究已经很多，还仍然有许多未揭开的谜底需要我们去努力探索。
1）PJK成因之谜：ADS术后发生PJK究竟是脊柱的自然退变病史，还是手术相关因素导致的，目前还没有定论。
2）ADS 治疗之术：退行性脊柱侧凸何时开放手术？什么情况下采用微创手术获益最大？开放手术融合节段又该如何选择？ADS治疗三连问何时才能得到一个统一的结果。
3）PJK 预防之道：尽管已有多项研究报道了PJK的发病率和危险因素，但临床中PJK的发生仍然不可避免，PJK/PJF的决定性因素和预防策略并未得到广泛认可，还需进一步研究以求真知。
就如同世界上不存在两片完全相同的树叶，或许也没有两个完全相同的ADS病例，自然也就不存在一个通用的治疗方案来治疗两个不同的病例。
总而言之，ADS的治疗需要结合患者的具体情况而“私人订制”，只有对疾病达到“知其所以然”的地步，我们方可找到根除的办法。
对于ADS术后PJK/PJF的现象虽然研究已经很多，但行百里者半九十，我们需要走的路还有很长。
参考文献
1. Diebo BG, Shah NV, Boachie-Adjei O. () Adult spinal deformity. Lancet 394:160-172. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31125-0
2. Kim HJ, Lenke LG, Shaffrey CI.Proximal junctional kyphosis as a distinct form of adjacent segment pathology after spinal deformity surgery: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 37:S144-164. doi: 10.1097/BRS.0b013e31826d611b
3. Scheer JK, Fakurnejad S, Lau mittee SRSASD () Results of the SRS Survey on PJK/PJF: A Report on Variation of Select SRS Member Practice Patterns, Treatment Indications, and Opinions on Classification Development. Spine (Phila Pa 1976) 40:829-840. doi: 10.1097/BRS.0000000000000897
4. Hyun SJ, Lee BH, Park JH.() Proximal Junctional Kyphosis and Proximal Junctional Failure Following Adult Spinal Deformity Surgery. Korean J Spine 14:126-132. doi: 10.14245/kjs..14.4.126
5. Mika AP, Mesfin A, Rubery PT.() Proximal Junctional Kyphosis: A Pediatric and Adult Spinal Deformity Surgery Dilemma. JBJS Rev 7:e4. doi: 10.2106/JBJS.RVW.18.00059
6. Laouissat F, Sebaaly A, Gehrchen M.() Classification of normal sagittal spine alignment: refounding the Roussouly classification. Eur Spine J 27:2002-. doi: 10.1007/s00586-017-5111-x
7. Pizones J, Moreno-Manzanaro L, Sanchez Perez-Grueso FJ.() Restoring the ideal Roussouly sagittal profile in adult scoliosis surgery decreases the risk of mechanical complications. Eur Spine J 29:54-62. doi: 10.1007/s00586-019-06176-x
8. Sebaaly A, Gehrchen M, Silvestre C.() Mechanical complications in adult spinal deformity and the effect of restoring the spinal shapes according to the Roussouly classification: a multicentric study. Eur Spine J. doi: 10.1007/s00586-019-06253-1
9. Yagi M, Rahm M, Gaines R.() Characterization and surgical outcomes of proximal junctional failure in surgically treated patients with adult spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976) 39:E607-614. doi: 10.1097/BRS.0000000000000266
10. Hart R, McCarthy I, O"Brien M. () Identification of decision criteria for revision surgery among patients with proximal junctional failure after surgical treatment of spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976) 38:E1223-1227. doi: 10.1097/BRS.0b013e31829fedde
11. Yilgor C, Sogunmez N, Boissiere L.() Global Alignment and Proportion (GAP) Score: Development and Validation of a New Method of Analyzing Spinopelvic Alignment to Predict Mechanical Complications After Adult Spinal Deformity Surgery. J Bone Joint Surg Am 99:1661-1672. doi: 10.2106/JBJS.16.01594
12. Jacobs E, van Royen BJ, van Kuijk SMJ.() Prediction of mechanical complications in adult spinal deformity surgery-the GAP score versus the Schwab classification. The spine journal : official journal of the North American Spine Society 19:781-788. doi: 10.1016/j.spinee..11.013.
