重疾险定义规范征求意见：病种数量从25增至31 首次引入轻度疾病定义

3月31日，中国保险行业协会在官网发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，向行业征求意见。

目前行业使用的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，是由保险业协会与中国医师协会于发布联合的，出台时对于规范行业，推动重疾险发展起到重大作用。但10多年来，随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，原来有关健康险、重疾险的许多规则确实已经出现与现实市场不相适应的情况，修订其疾病定义使用规范，无疑迫在眉睫。

重疾定义修订的三大成果

据中保协相关负责人表示，此次重疾定义修订以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则，主要有三方面的成果：

No.1

优化分类，建立重大疾病分级体系

首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理。

No.2

增加病种数量，适度扩展保障范围

基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。

No.3

扩展疾病定义范围，优化定义内涵

根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。

修订对广大消费者的影响

对于此次重疾定义修订对消费者带来的影响，主要包括四大方面：

01

保障范围进一步扩展

在原有重疾定义范围的基础上，新增严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。

02

赔付条件更为合理

根据最新医学实践，现行规范放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

03

引用标准更加客观权威

尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

04

描述更加规范统一

现行规范消除了广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰，如在人体损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。

没有剔除“甲状腺癌”

是否将甲状腺癌剔除出重疾范畴，一直是行业讨论的热点问题，因为从临床来看，大多数甲状腺癌治愈率高，预后良好，且花费较低，并非典型意义上的重疾。而随着环境的改变，甲状腺癌又已成为最高发的癌症类型之一，将其纳入重疾险保障范畴，将显着增加重疾发生率，提高重疾险保障成本。

此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。按照修订内容，“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌” 不属于严重恶性肿瘤，不在“重度疾病”保障范围内，而归类于“轻度疾病”下的“轻度恶性肿瘤”，在“轻度疾病”保障范围内。

据悉，本次征求意见工作后续将分两步走，一是先行对保险业内进行意见征求，并根据反馈意见进行完善；二是在完成行业意见征求后，将联合相关机构，面向全社会公开征求意见。

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