近日，中国医师协会高血压专业委员会组织专家通过广泛讨论达成关于高血压合并动脉粥样硬化患者预防措施、治疗原则、降压目标和药物合理应用等的中国专家共识——《高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识》。对于高血压合并动脉粥样硬化的综合管理，共识提出了一系列推荐意见，本文编辑整理如下。
预防
1. 生活方式干预
生活方式干预是高血压合并动脉粥样硬化相关疾病整体防治的基石并且贯穿于综合管理全过程。主要包括：合理膳食，减少钠盐摄入，增加钾摄入；控制体质量，使体质量指数维持在18.5～23.9 kg/m2；戒烟限酒；规律运动，避免竞技性运动；减轻精神压力，保持心理平衡。
2. 抗血小板治疗
推荐综合使用心血管病及终生风险评估工具，对人群进行划分。对于心血管病风险中、低危人群，目前不推荐应用阿司匹林进行心血管病一级预防；对于积极控制危险因素后心血管病风险为高危的40~70岁成年人，在权衡获益和出血风险后，可服用阿司匹林（75~100 mg/d）进行心血管病一级预防。长期使用前建议行出血风险评估，必要时检测便潜血和幽门螺杆菌，避免严重消化道出血事件发生。
3. 血脂异常干预
1）年龄＜40岁且血脂为理想水平者，每2~5年检测1次血脂；≥40岁者至少每年检测1次血脂。
2）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是调脂治疗的首要目标，建议：
中低危个体，LDL-C＜3.4 mmol/L（130 mg/dl）或降低幅度≥30%。
高危个体（包括LDL-C≥4.9 mmol/L的严重原发性高胆固醇血症和年龄＞40岁糖尿病患者），LDL-C＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）或降低幅度≥50%。
3）遗传性脂蛋白（a）[Lp (a)]＞430 nmol/L（180 mg/dl）者发生动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险等同于杂合子型家族性高胆固醇血症，建议每位成人至少行一次Lp (a)水平检测。
4）在强化生活方式干预基础上，仍不达标者首选中等强度他汀类药物；必要时可联合用药，如加用依折麦布和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等。
4. 血糖监测和控制
共识推荐：
对于成年糖尿病高危人群，宜尽早行糖尿病筛查；
对于儿童或青少年糖尿病高危人群，宜从10岁或青春期开始行糖尿病筛查；
首次筛查结果正常者，宜每3年至少复查1次；
主要筛查指标包括空腹血糖或随机血糖，如空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，应进一步行口服葡萄糖耐量试验；
在建立良好生活习惯的同时，药物治疗首选口服二甲双胍。
5. 血压管理
1）年龄≥18岁健康人群至少每年监测血压1次。鼓励采用家庭自测血压（精神高度焦虑患者除外）。
2）根据心血管风险分层：高危/很高危者，建议改善生活方式同时立即给予降压药物治疗，并对存在的危险因素进行综合管理；中危者，改善生活方式数周后，若血压未得到控制，则开始降压药物治疗；低危者，改善生活方式1~3个月后，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。
治疗
1. 抗血小板治疗
1）对于高血压合并ASCVD患者，应用小剂量阿司匹林进行二级预防；阿司匹林不能耐受者可应用氯吡格雷替代。
2）对于高血压合并急性血栓性事件发作（如急性冠状动脉综合征、缺血性卒中或闭塞性周围动脉粥样硬化症等）患者，需要给予阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板方案治疗。
3）对于高血压合并症状性颈动脉狭窄或合并无症状性颈动脉严重狭窄（＞50%）且出血风险低的患者，推荐长期单用阿司匹林；对于合并颈动脉血运重建的患者，推荐术后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，然后长期维持阿司匹林单药治疗。
4）对于高血压合并症状性下肢动脉疾病患者，推荐长期单药抗血小板治疗，首选氯吡格雷75 mg/d；对于合并下肢动脉血运重建的患者，推荐术后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，然后长期维持单药抗血小板治疗，首选氯吡格雷75 mg/d；对于合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的下肢动脉疾病患者，可考虑应用西洛他唑（100 mg，2次/d）。
5）建议血压控制稳定（＜150/90 mmHg）后开始应用抗血小板药物，避免出血。
2. 调脂治疗
调脂治疗的首要干预靶点为：LDL-C目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）；次要干预靶点：非HDL-C目标值为＜2.6 mmol/L（100 mg/dl）。药物治疗首选他汀类，建议根据患者基线血脂水平选择中等强度他汀作为起始治疗。对于经他汀治疗仍未达标者，可在他汀类基础上加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（10 mg/d）和（或）PCSK9抑制剂等。某些患者LDL-C水平能降至＜1.4 mmol/L（55 mg/dl），对改善预后更加有益，可作为选择性治疗目标。
3. 血糖管理
HbA1c是评估长期血糖控制状况的金标准。推荐：
对于大部分高血压合并动脉粥样硬化患者，HbA1c应＜7.0%；
对于高龄、糖尿病病程长、易患低血糖者，HbA1c应＜8.0%；
对于慢性疾病终末期患者（如心力衰竭、终末期肾病等），HbA1c控制目标可放宽至＜8.5%；
开始治疗阶段建议每3个月检测1次HbA1c；达标后可每6个月检查1次HbA1c。
4. 对于高血压伴卒中患者的降压治疗
1）降压目标：
对于高血压伴卒中患者，启动降压治疗应根据缺血性或出血性卒中、急性期或稳定期而定。推荐：
对于缺血性卒中且血压＜200/110 mmHg的患者，如不计划行血管再通治疗，不推荐早期过度积极降压治疗，建议在病情稳定后再启动降压治疗；如拟行血管再通治疗，推荐应用静脉降压药物将血压控制至＜180/110 mmHg；有高血压病史且正在服用降压药物者，可于病情平稳数天后恢复口服降压药物。
对于自发性脑出血急性期患者，若收缩压＞220 mmHg，建议积极应用静脉降压药物控制至＜160 mmHg；若收缩压＞180 mmHg，可使用静脉降压药物控制至＜160 mmHg；对于蛛网膜下腔出血患者，降压治疗同时需注意保持脑灌注。
对于卒中患者二级预防，建议长期控制血压以降低卒中复发风险。一般情况下，推荐标准降压目标为＜140/90 mmHg，如耐受良好，可进一步降至＜130/80 mmHg；既往缺血性卒中高龄患者血压应控制至＜150/90 mmHg；降压治疗过程中应避免降压过快，并减少血压波动，防止低灌注性脑损害。
2）降压药物选择：
由于缺少不同种类降压药之间“头对头”比较研究，卒中二级预防最佳降压治疗方案尚不确定。长效钙拮抗剂可用于卒中患者降压治疗，但尚缺乏大规模、前瞻性、多中心、随机双盲对照研究证据支持。短效钙拮抗剂吸收迅速、降压幅度和速度难以掌控，可能诱发合并颅内外血管狭窄者卒中复发，因此，禁忌将含服短效钙拮抗剂（如硝苯地平）用于卒中后高血压患者紧急降压治疗，但可选择尼卡地平用于卒中患者静脉降压治疗。
我国独立完成的卒中后降压治疗研究（PATS）结果显示，利尿剂（吲达帕胺）组较安慰剂组脑卒中再发风险降低29%，总死亡风险降低9%，提示利尿剂可有效用于卒中患者二级预防。ACEI/ARB类药物在高血压伴卒中患者二级预防中的作用存在一定争议。培哚普利预防卒中复发研究（PROGRESS）发现，与安慰剂组相比，ACEI联合利尿剂组患者卒中风险降低43%，但ACEI单药治疗组较安慰剂组卒中风险无显着差异。
有荟萃分析显示，ARB在防治卒中风险方面略优于ACEI。依普沙坦和尼群地平在卒中二级预防中的比较研究（MOSES）结果显示，在降压作用相似的情况下，ARB组较钙拮抗剂组卒中事件发生率降低24%。然而另有研究报道，在卒中二级预防中，ARB组较安慰剂组患者卒中复发风险无显着差异。β受体阻滞剂较安慰剂可降低高血压患者卒中风险，但保护作用弱于其他种类降压药。因此，目前暂不推荐β受体阻滞剂作为卒中二级预防的初始降压药物选择，但对于卒中患者可以选择静脉应用拉贝洛尔降压治疗。
大量研究表明，对伴有血同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压患者，在降压治疗基础上加用叶酸可显着降低首次缺血性卒中及总体卒中发生风险，其中首次缺血性卒中发生率降低24%。因此，建议伴有血同型半胱氨酸水平升高（≥15 μmol/L）的原发性高血压患者在降压治疗基础上，补充叶酸。
参考文献：
赵连友,孙英贤,李玉明,等.高血压合并动脉粥样硬化防治中国专家共识[J].中华高血压杂志..28(2):116-123.
