封面摄影：袁方老师
上回我们说到“美洲锥虫病”和“绝代双骄”，如果确诊了那绝对是一段佳话。美洲锥虫病，嗯……，可总觉得哪里不对劲。暂且不管左侧额叶病灶是什么性质，照理说这么大块病灶总应该出现一些额叶相应的症状，如淡漠、认知功能下降、肢体肌力减退或运动性失语，我看着这位病人躺在病床上若无其事地玩着手机，一想，坏了。我们又给她做了完整的一套查体，包括MMSE评分，结果跟第一次入院一样，完全正常。“外国的月亮比中国的圆”，这其实是很多人，包括我在内容易犯的毛病。老外的影像诊断意见是用“unlikely”去形容肿瘤可能性的，鉴于是国外著名医院出具的报告，因而我没有去质疑他们的意见。但仔细想想，她的临床表现和影像表现是不吻合的，病灶重症状轻是很多颅内肿瘤的共性，因此这很可能就是肿瘤。那SWI和DSA的异常结果怎么解释？不解释，都火烧眉毛了还解释啥呀，搁一边吧。
真相大白
患者入院之后又完善了一遍感染性疾病的检查，覆盖了结核、真菌以及寄生虫，这些检查全部阴性。我和病人家属讨论了她的病情，建议行穿刺活检术，家属经过一番思想斗争同意了。手术当天我准备了各类微生物的培养瓶，希望能从病理组织里培养到一些病原体，不过我知道这种可能是微乎其微的。手术非常顺利，然而病理结果却非常不顺利，病理结果提示：中枢神经胚胎性肿瘤，NOS。（图1）这是啥？胶质瘤吗？原来WHO对中枢神经系统肿瘤进行全新的命名法，经多方打听，这大约就等于原先的原始神经外胚层肿瘤——PNET，我一听，完了！
图1. 患者的活检病例报告，考虑中枢神经胚胎性肿瘤，NOS
中枢神经胚胎性肿瘤，NOS
修订版废弃了cPNET及其亚型室管膜母细胞瘤的命名，将版的cPNET及其亚型(CNS神经母细胞瘤、CNS神经节细胞神经母细胞瘤、髓上皮瘤、室管膜母细胞瘤)做了重新分类和/或命名。（1）将有C19MC基因座扩增或融合的髓上皮瘤和室管膜母细胞瘤并入ETMR的C19MC变异型；（2）将C19MC基因座正常的室管膜母细胞瘤并入ETMR的NOS型；（3）将CNS神经母细胞瘤、CNS神经节细胞神经母细胞瘤及C19MC基因座正常的髓上皮瘤由cPNET的亚型升格为CNS胚胎性肿瘤的独立亚类；（4）将小脑以外无其他CNS肿瘤组织学及分子遗传学变异特征的“cPNET”重新命名为“CNS胚胎性肿瘤，NOS”。CNS胚胎性肿瘤，NOS的定义：（1）位于小脑以外罕见的胚胎性神经上皮肿瘤；（2）偶见神经细胞、星形胶质细胞、肌细胞、黑色素细胞分化；(3)无其他CNS肿瘤的组织学和/或分子遗传学变异特征；(4)多数相当于原先的cPNET经典型。鉴于以上诊断条件，“CNS胚胎性肿瘤，NOS”为排除性诊断。
世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类第4版修订版胚胎性肿瘤部分介绍；中华医学会病理学分会脑神经病理学组；中华病理学杂志. ,Vol.46.,No.7:449-452
尽管以上内容不知所云，但PNET之凶险我是体会过的，10多年前有一PNET病人手术后才一个月就去世了，而根据文献报道其5年无进展生存率仅为20-50%。我将这个情况告知病人家属，家属又经过一番艰苦的思想斗争决定还是开。手术非常顺利，手术切下来一块质地坚韧的灰红色肿块（图2）。病理可见：小圆细胞，细胞密度极高，细胞异型性不大，小血管丰富伴血管内皮细胞增生，小血管丰富，偶见血管内皮增生。（图3），免疫组化见NeuN阳性，而P53阳性率低，IDH为阴性（图4），考虑诊断为中枢神经胚胎性肿瘤，NOS。
图2.质地韧，切面多呈灰红色
图3.小圆细胞，细胞密度极高，细胞异型性不大
图4.NeuN染色阳性
最后一块拼图患者此后再也不是我们神经内科的菜，她术后接受放疗，电话随访过几次，一切安好。这是一个非常好的案例，我曾拿她的经历去讲过一次课，课后就有人提问，如何解释SWI上这些小黑点？这些黑点在普通MRI和CT上都没有反映，它们会怎么演变？会不会最终变成肿瘤呢？我望着会场天花板出神，“我不知道，随访看吧”。
2年之后，我突然接到患者家属电话，电话那头哭成了泪人，病人脑出血了，而且是脑干出血！医院已经发了病危通知，什么情况？她发了一张CT给我看（图5，A），这是桥脑出血，按照我们教科书描述，桥脑出血有以下三联征：高热、针尖样瞳孔和昏迷，这绝对是要命的事，我不禁担心起来。“目前人情况怎么样？意识还清楚吗？”我问道。“人是很清楚的，就是左手左脚无力，走路有一点点瘸，原本没想去医院，早上有点加重就去拍CT了，拍完之后直接被医院扣押了，那边的医生说脑干出血，不排除肿瘤转移的可能”。哦，明白了！
图5. A CT见桥脑出血，B 2年前SWI可见桥脑中央有一黑点。
海绵状血管瘤海绵状血管瘤是指由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，由于血管造影检查时常无异常血管团的发现，故将其归类于隐匿型血管畸形。这是一种缺乏动脉成分的血管畸形。随着医学影像学的发展，有关该病的报告日渐增多。在人群中的发生率估计为0.5%～0.7%，占所有脑血管畸形的8%～15%。海绵状血管瘤通
常的出血量很小，导致临床症状较轻，出血吸收后症状能改善，在局部会形成钙化灶，海绵状血管瘤会随着时间的推移缓慢生长，一旦它们出血，它们往往会再次出血。在SWI上表现为在低信号中伴有点状、条状、桑葚状高信号，并周围有较宽的低信号环，出现明显的“铁环征”。SWI对颅内海绵状血管瘤的诊断有重要价值。
“没关系的，这是海绵状血管瘤，还记得当年拍的SWI吗（图5，B），脑干出血的位置就是当时出现黑点的地方。”我安慰家属说。患者后续的病情变化也确实如我所料，大约一个月后患者手脚力气完全恢复了，还去莫干山玩了一圈。后记这是一个有头有尾的故事，患者每一个细节最终都得到完美的解释。回想这个案例，我觉得真是步步惊心，从迷雾中走出来回望，我不禁感叹“随访”两字的重要性，我们的前辈教导我们病例上一定要写“随访”二字，这不仅仅是自我保护，也是自我提高必不可少的一环，在疾病面前我们太无知了，以致我们第一印象和真相相差十万八千里，所以我们不得不用时间去修正自己的认识，邓小平说得好，时间才是检验真理的唯一标准。
