Leuppi等人在JAMA发表研究报告指出，5天全身糖皮质激素治疗方案足以控制慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）（JAMA ; 309: 2223–2231）。
COPD病程中会反复出现症状加重而需要额外的治疗，临床称之为AECOPD。
AECOPD：用全身糖皮质激素安全吗？
大多数急性加重与细菌和病毒诱发的基线气道炎症的加重密切相关，此外，有研究指出，AECOPD与气道嗜酸性粒细胞炎症相关。急性加重期炎症的加重为抗炎药物，如糖皮质激素的应用提供了依据。
全身糖皮质激素应用可缩短康复时间、改善肺功能、降低治疗失败率、缩短住院时间；但并不能降低急性加重的死亡率。
以往指南推荐急性加重时使用泼尼松40 mg/天，疗程为10 ~ 14天。以上推荐是基于2项重要的AECOPD住院患者的安慰剂对照研究的结果。
目前尚无随机对照试验证实以上推荐剂量和疗程的糖皮质激素应用的必要性。尽管通常认为短疗程、小剂量的全身糖皮质激素应用是安全的，但仍有一些患者出现了副作用，如高血糖和高血压。
激素的免疫抑制效应也很重要，有报道指出重症监护室中接受全身糖皮质激素治疗的AECOPD患者出现播撒性曲霉菌感染。由于AECOPD病情容易反复，对于频繁急性加重的患者，长期、多次应用激素会导致激素的慢性中毒。
AECOPD：全身糖皮质激素怎么用？
Leuppi等报道了一项设计精细、实施严谨的双盲、非劣效随机对照试验，该研究共纳入314名AECOPD患者。每名患者均于第1天静脉应用40 mg甲基强的松龙，随后4天每天口服40 mg泼尼松。从第6天开始，患者接受每日一次的安慰剂治疗或者40mg泼尼松治疗，总共疗程14天。
结果显示，对比两种治疗方案，180天内再发急性加重发生率无显著差异（5日组37.2%，14日组38.4%）。再次急性加重的患者中，短疗程组再发急性加重的平均时间为43.5天，常规疗程组为29天。
在预先指定分析中，根据COPD全球倡议所定义的疾病严重程度或既往是否应用激素治疗的不同亚组间不存在异质性。两组间病死率、机械通气治疗、肺功能恢复情况以及患者的主观感觉（如气短、生活质量）均无显著差异。短疗程组激素暴露的累积剂量降低65%。出乎意外的是，两组间激素相关的副作用无显著差异；短疗程组住院天数明显缩短（短疗程组8天，常规疗程组9天）。
此研究的入选标准宽泛，研究人群为日常临床实践所面对的患者。除常规治疗组女性患者居多以外，该研究中两治疗组间均衡性良好。主要的研究终点具有临床意义。
该研究中，所有患者都接受了吸入长效β-受体激动剂、糖皮质激素和噻托溴铵的治疗。因此，大多数患者接受的治疗与指南一致，但有些患者可能存在过度治疗。
这一研究结果，适合所有AECOPD患者吗？
此研究中大多数患者为重度或极重度患者，并且为急性加重的住院患者（约有8%患者入住急诊科）。较轻的患者（轻、中度COPD患者）或较轻的急性加重患者（门诊治疗患者）似乎很难从长程激素治疗中获益。
此外，本研究中的所有患者均为现吸烟者或既往吸烟者。因此，此研究结果可能不适用于非吸烟的COPD患者。
最后，入选患者中是否包括需要重症监护的患者，以及短疗程治疗方案对此类患者是否适宜尚不清楚。
小结
该研究的临床意义很明确，对AECOPD患者，短疗程治疗方案优于长疗程治疗方案，5天40 mg强的松（或等效剂量）短疗程治疗方案对大多数COPD患者是足够的。
但是，该研究未能提示是否所有AECOPD均需全身应用糖皮质激素。因为越来越多的证据表明，全身糖皮质激素应用对由细菌感染所致的急性加重是不利的。
可以得出如下结论：
对于住院治疗的AECOPD，考虑疾病的严重程度以及延长住院日所致的经济负担，应用广谱抗生素及全身激素治疗是合理的；
然而，对于非住院的患者，广谱抗生素及糖皮质激素的应用值得慎重考虑。
探索指引急性加重时应用抗生素和激素治疗的生物标志物，以及开发较全身激素特异性更强的抗炎药物，对AECOPD的治疗都尤为重要。
