导读
腰椎间盘突出症是腰椎疾病里最常见的一种疾患。具有病史长，复发率高的特点，严重影响了广大患者的生活质量。因此，制定一种安全、行之有效而又能减少患者治疗痛苦的治疗方法具有重要的临床价值。今天早读带您系统学习腰椎间盘突出症，从解剖到病理、从分型到临床表现、从诊断到治疗，带您全方位了解腰椎间盘突出症，愿为您的临床工作提供帮助。
一、腰间盘突出的历史沿革
1、定义
腰椎间盘突出症（Lumbar intervertebral disc herniation） 是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。（五年制外科学）
2、腰椎间盘突出 ≠ 腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出--- 影像学改变
腰椎间盘突出症 --- 存在与影像学改变相符的临床症状与体征
3、腰突的的历史演进
1934年，美国医生Mixter和Barr首先确定腰椎间盘突出症为产生“坐骨神经痛”的主要原因
“椎间盘朝代”
Mixter WJ, Barr JS. Rupture of intervertébral disc with involvement of spinal canal. NEJM. 1934,211:210-215
4、腰椎间盘的结构特点
纤维环：
1. 把髓核围在中央，防止突出；
2. 使上下软骨终板牢固连结；
3. 限制椎体过度旋转
髓核：
1. 吸收对脊柱的震荡；
2. 保持脊柱的弹性和稳定性。
二、腰椎病变的原理
1、腰椎退变的病理变化
2、腰椎间盘与神经根的关系
L3、L4神经根：皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触；
L5神经根：自L4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过L5椎体后上部绕椎弓根入L5/S1椎间孔；
S1神经根：发自L5/S1椎间盘的上缘或L5椎体下1/3水平，向下外走行越过L5/S1椎间盘的外1/3，绕L1椎弓根入椎孔
3、腰突的相关解剖及发病特点
以L4/5和L5/S1间隙发病率最高，约占90%-96%;人群20-50岁
一般情况下，L3/4突出压迫L4根，L4/5压迫L5根，L5/S1压迫S1根;
但如腰突部位在后侧中央，或纤维环完全破裂（即中央型突出），髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。
4、腰椎间盘突出症的病因
一般认为腰突是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。
日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环逐渐变为薄弱。
在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出。
纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损害的症状与体征。
5、病理机制
三、腰椎间盘突出的的分型
1、根据髓核突出的方向，分三型：
2、根据突出位置分型（第4版实用骨科学）
中央型
正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经。突出较局限者，仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。
旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重。
旁侧型
髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。多数为单侧突出，也有少数双侧突出。
旁侧型突出：根据突出的方向和部位分类
根肩型：髓核突出位于神经根的前外侧（肩部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯，以减轻压迫。
根腋型：髓核突出位于神经根的前内侧（腋部）。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯。
根前型：髓核突出位于神经根的前方。临床表现为根性放射痛严重，脊柱生理前凸消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。
极外侧型
少数（约3%）髓核突出位于椎间孔内或椎间孔外侧，压迫椎间孔内或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根比常见突出压迫的神经根高一节段。
3、根据髓核突出程度分型
四、腰椎间盘突出的的临床表现
1、腰痛及下肢放射痛
疼痛与腹压有关：咳嗽、打喷嚏、排便、用力等
疼痛与活动、体位、天气变化有明显关系：活动、劳累后加重，常被迫采取键侧卧位并屈髋屈膝
下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛
2、腰椎活动受限
3、跛行
因疼痛而出现的步态，不同于腰椎椎管狭窄出现的间歇性跛行
4、神经功能损害
括约肌及性功能障碍
中央型腰椎间盘突出、脱出，或游离型，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。大小便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。
神经系统表现
脊神经节段分布
五、腰椎间盘突出的的诊断
1、体格检查
直腿抬高试验：与健侧对比直腿抬高受限并出现小腿以下放射痛为阳性，阳性率约87%。L1/2、L2/3椎间盘突出时不出现直腿抬高试验阳性。
直腿抬高加强试验：在上述直腿抬高试验的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更为加剧，即为阳性。
健腿抬高试验：当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。当椎间盘突出物位于神经根的内前方时（根腋型），即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。如椎间盘突出物位于神经根的外前方（根肩型），此试验为阴性。
仰卧挺腹试验：其机制为脑脊液和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，因而出现放射性下肢痛。
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在L2/3和L3/4椎间盘突出症可为阳性，L4/5和L5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
2、诊断标准（1980）
腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；
皮区感觉异常；
直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；
具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；
与临床表现相符的影像学特征。
McCulloch JA. Chemonucleolysis: experience with 2000 cases. Clin Orthop Relat Res. 1980, (146):128-135.
3、特殊类型腰突: 高位腰椎间盘突出症
系指L3/4及以上的腰椎间盘突出，约占3%
与下腰椎相比，上腰椎椎间盘和椎体较小，硬膜外间隙小，椎管也较小，但硬膜内神经组织较多，神经根较短且横行
常合并腰椎管狭窄，常致受累的神经组织多，程度重，症状和体征广泛和严重
定位体征较少，股神经牵拉试验和膝反射改变多明显
六、腰椎间盘突出的治疗
1、保守治疗
卧床、腰背肌锻炼、支具限制弯腰
药物：止痛、脱水、抗炎、营养神经、膏药
针灸
理疗
推拿按摩
小针刀松解术
神经根阻滞（封闭）
……….
2、手术治疗
微创手术
化学髓核溶解疗法（1963年）
经皮椎间盘切除术（1975年）
经皮臭氧髓核溶解术
经皮激光椎间盘切除术（1986年）
显微内窥镜下椎间盘切除术（1986、1994年）
人工髓核置换及椎间盘置换术（1998年）
射频等离子针刀松解治疗
椎间盘镜、椎间孔镜
……….
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