天津市泰达医院 李青
这是我在新浪微博“爱问医生”平台收到的网络咨询：
患者：我尿蛋白2+，24小时尿蛋白1.75g，肌肝113，尿微量白蛋白大于300，尿酸566，有过痛风，也有了痛风结晶。我现在有在吃药，洛汀新/早晚各一片，罗盖全早一片。没吃降尿酸的药，血压早上起床半小时量，高压135左右，低压93左右。图1～5。
我应该怎么治疗？
我的回复：谢谢你的咨询！1、尿蛋白定量1.45g/d肯定不是由高尿酸引起的，应该是慢性肾小球肾炎或者其他情况，而且你已经出现了轻度肾衰，建议做肾穿确诊，然后精准治疗。2、血压应控制在130/80以下，你还没有达标，建议加一粒络活喜。3、必须使用降尿酸药，非布司他或者苯溴马隆。4、建议用他汀类降脂药。
患者：我也已经做过肾穿刺活检，这是结果报告。图6。
我的回复：肾脏病理是肾脏病诊断最有力的证据，是金标准，你咨询肾脏病，却不提供这个资料。我是个好医生，根据你原来的资料就已经分析到了，而且没有说错；但你不是一个好患者！
肾脏疾病，大体上分为肾小球疾病、肾小管疾病和肾间质疾病。肾小球疾病的特点是尿蛋白较高，而肾小管和肾间质疾病的尿蛋白较少，尿蛋白定量很少超过1g/d。患者提供他有痛风病史，而痛风性肾病以肾小管和肾间质损害为主，尿蛋白不会很多，而他的尿蛋白定量1.45g/d，所以我考虑他的应该还有其他肾脏病的存在，所以建议他做肾穿，通过肾组织病理学做出诊断。
但是，当他告诉我他已经做过肾穿了，我的心里很不是滋味。
做过肾穿了，而且有明确的病理结果，那为什么开始咨询的时候不说呢？
你咨询的可是肾内科医生，你应该明白病理结果对肾内科医生诊断疾病的重要性。
我不知道医生同行们，是否遇到过类似的经历？
早些年，大型医院经常组织疑难病例讨论，经治科室将患者完整的病历资料提供给相关专家及科主任，然后大家坐在一起各抒己见，做出自己的诊断。期间，可能因为意见不同产生争论。最后，病理科主任像揭谜底一样公布病理诊断结果。
当然，谜底公布后，个别专家可能有些尴尬。这种疑难病例讨论以及产生的争论是非常有益的，既可以减少误诊、漏诊，又能促进各自专业的学术进步。
只是，这样的疑难病例讨论越来越少了。不过，由此也可以发现病理学结果对疾病诊断的重要性。
疾病的诊断过程，如同一个凶杀案的侦破过程。获得的证据越多，越容易找出“真凶”；有力的证据越充分，越有把握办成“铁案”。
而对有些证据“隐瞒不报”，很可能延误或者误导侦破。
患者就医，也应该如实并且尽量多的给医生提供病史资料和既往的检查资料，提供的资料越翔实，诊断也就越及时，越能及时确诊、得到治疗。
网上咨询，本来就比面诊困难许多。像这位患者，最重要的诊断依据没有提供，却咨询如何治疗，实在是难为医生了。
如果医生做出了初步诊断，并给出了治疗建议后，他又拿出了新的证据不支持医生的初步诊断，有时候会令医生很尴尬。
当然，患者这样做也无可厚非，我并没有指责他的意思。而且医生尴尬终归是小事，延误或者误导治疗对患者本人才是大事。
所以，建议患者找医生看病，不要隐瞒病史，不要怪医生做必要的检查。医、患的共同“敌人”是疾病这个“真凶”。
