作者:宋朝晖
编辑:吴迪
审核:宋朝晖陈建明
世界上估计有4亿人存在慢性乙肝病毒感染。过去的里,美国乙肝病毒急性感染的发病率有了大幅下降,这主要是免疫治疗的结果。此外,有效的抗病毒治疗药物的出现控制了病毒血症,并且有望治愈这一疾病。
一
慢性乙型肝炎的种类根据HBV感染者的实验室表现和临床表现,将慢性乙型肝炎分为:1慢性HBV携带者:多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性者,1年内连续随访3次,每次最少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围,HBV-DNA通常处于高水平,肝组织学检查无病变或病变轻微。2HBeAg阳性慢性乙型肝炎:血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV-DNA阳性,ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。
3HBeAg阴性慢性乙型肝炎:血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性、HBV-DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学有肝炎病变。4非活动性HBsAg携带者:血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性,HBV-DNA低于检测下限,1年内连续随访3次以上每次最少间隔3个月,ALT和AST均在正常范围。肝组织学检查显示:组织学活动指数评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。
5隐匿性慢性乙型肝炎:血清HBsAg阴性,但血清和(或)肝组织中HBV-DNA阳性,并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV-DNA阳性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性,但约20%的隐匿性慢性乙型肝炎患者血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV-DNA检测,尤其对于抗-HBc持续阳性者。6乙型肝炎肝硬化:建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括:(1)组织学或临床提示存在肝硬化的证据;(2)病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其它常见引起肝硬化的病因。
二
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应症1.所有HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者,HBV-DNA>2,000 IU/mL(相当于104拷贝/mL),ALT>正常值上限和/或至少肝脏中度炎症坏死或纤维化,应该接受治疗。2.代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检测出HBV-DNA,无论ALT水平,均需要治疗。3.HBV-DNA>20,000 IU/mL(相当于105拷贝/mL)、ALT>2×ULN的患者,无论纤维化程度,应该开始治疗。
4.HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,ALT持续正常,HBV-DNA水平较高,如果年龄大于30岁,无论肝脏组织学病变严重程度,建议接受治疗。5.即使不满足典型的治疗适应证,伴有肝细胞癌或肝硬化家族史以及HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者,建议积极抗病毒治疗。
三
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标1.目前治疗主要目标:通过治疗获得HBV-DNA的长期抑制。2.HBeAg阳性患者,通过治疗获得HBeAg清除,伴有或不伴有抗-HBe血清学转换。3.生化应答的定义为丙氨酸转氨酶(ALT)正常,大多数HBV长期抑制的患者可以获得该目标。4.理想目标:HBsAg清除,伴有或不伴有抗-HBs血清学转换。
四
对于未治疗患者的监测1.对于不满足上述任何治疗适应证的年龄小于30岁的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,应该进行随访,至少每3-6个月随访一次。2.对于血清HBV-DNA<2,000 IU/mL,不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,应该进行随访,每6-12个月随访一次。3.对于血清HBV-DNA≥2,000 IU/mL,不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,应该进行随访,第一年每3个月随访一次,此后每6个月随访一次。
五
抗病毒治疗的监测慢性乙型肝炎应用恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)或替诺福韦艾拉酚胺(TAF)治疗的患者要进行以下监测:1.对于应用核苷酸类药物(NA)治疗的所有慢性乙型肝炎患者,均应定期评估随访,包括ALT和血清HBV-DNA。2.应用任何一种NA治疗具有肾病风险的患者以及无论肾病风险、应用TDF治疗的所有患者应该接受定期肾脏监测,至少包括估算肾小球滤过率(eGFR)和血清磷水平。3.应用TDF的患者,如果存在和/或具有潜在肾脏或骨骼疾病风险,应该基于之前的拉米夫定LAM暴露史,考虑转换至ETV或TAF治疗。
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