三分之一的房颤患者伴有冠状动脉疾病，约5%-8％接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者伴有房颤。然而，目前房颤患者PCI后的最佳抗栓治疗策略仍存在争论。
相关指南建议
《 ESC/EACTS心肌血运重建指南》建议，对于缺血风险大于出血风险的患者，应考虑使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药（OAC）三联疗法至少1-6个月。对于出血风险大于缺血风险的患者，在进行1个月三联治疗后，应考虑用双联疗法（氯吡格雷和OAC）进行替代治疗。北美共识小组则建议将单一抗血小板治疗（SAPT）与OAC联合使用作为默认策略。这两项指南均认为，在没有禁忌证的情况下，非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）应优于维生素K拮抗剂（VKA）。基于患者的潜在风险，许多治疗方案已被提出，且已经出现了NOAC时代最佳治疗策略的相关证据。
在房颤患者中去除阿司匹林可降低出血风险？
部分随机试验评估了接受PCI的房颤患者进行OAC联合抗血小板治疗时的疗效。WOEST试验将接受VKA治疗的PCI患者随机分为两组：进行氯吡格雷治疗（双联疗法）或氯吡格雷联合阿司匹林治疗（三联疗法）。RE-DUAL PCI试验评估了达比加群酯（110 mg或150 mg bid）联合P2Y12受体拮抗剂（双联疗法）或VKA联合P2Y12受体拮抗剂及阿司匹林（三联疗法）在非瓣膜性房颤患者中的疗效。PIONEER-AF在置入支架的房颤患者中进行研究，患者分别进行低剂量利伐沙班（15 mg qd）联合P2Y12受体拮抗剂（双联疗法）、极低剂量利伐沙班（2.5 mg bid）联合DAPT或者VKA联合DAPT治疗（三联疗法）。这三项试验均表明，对于进行OAC + P2Y12受体拮抗剂治疗的房颤PCI患者而言，不使用阿司匹林是可行的，其在显著降低出血风险的同时，不增加显著缺血的风险。
尽管在存在替代抗栓药物的情况下，去除阿司匹林可降低出血事件风险，但在合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者中，去除阿司匹林的疗效和安全性尚不明确。另外，这些治疗策略中所使用的P2Y12受体拮抗剂也未进行充分的比较和评估。
RE-DUAL PCI试验：房颤合并ACS患者PCI后抗栓治疗策略比较
RE-DUAL PCI试验探讨了一种替代治疗策略（达比加群酯+氯吡格雷/替格瑞洛）在置入支架的非瓣膜性房颤中的疗效和安全性。
在试验中，2725例患者被随机分配入使用110 mg或150 mg达比加群酯联合P2Y12受体拮抗剂，或使用华法林联合P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林。研究的主要终点为首次发生国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血事件或临床相关非大出血事件的时间；次要终点为至死亡、首次血栓形成事件（心肌梗死、卒中或全身性栓塞）和计划外血运重建时间的复合终点。研究为期30个月，平均随访14个月。
第一次亚组分析显示，在ACS和择期PCI患者之间没有观察到主要终点的统计学显著差异。与华法林三联治疗组相比，两种剂量的达比加群酯双联治疗组首次大出血或临床相关非大出血事件（主要终点）的发生率均降低。与此同时，次要终点的发生率无显著差异，表明达比加群酯双联治疗疗效不劣于华法林三联治疗。
图1 主要终点事件发生率，双联和三联华法林治疗的百分比和风险比（HR）[95％置信区间]
第二次亚组分析显示，与替格瑞洛（327例，12％）相比，绝大多数患者接受氯吡格雷治疗2398例，88％）。使用替格瑞洛时主要终点发生率为26.3％，使用氯吡格雷时为20.1％。虽然替格瑞洛的绝对出血率较高，但并无统计学显著差异。替格瑞洛的次要终点发生率为18.7％，氯吡格雷为12.9％，无统计学显著差异。
在临床上， 置入支架后房颤患者的经典抗栓治疗方案是：华法林＋双联抗血小板治疗（DAPT），但其与患者较高的大出血事件发生率相关，与P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）无关。
然而，在解释和应用这些结果时应考虑到以下局限性：①在这些研究中呈现的患者是选择性纳入和排除后的试验群体；②RE-DUAL PCI研究的次要终点仅为探索性；③试验中，未进行替格瑞洛和氯吡格雷的随机分组，因此该分析只能被视为观察性分析。然而，该研究同样是新一代P2Y12受体拮抗剂联合NOAC使用的最大样本量试验，且最终影响最新的专家共识建议。其表明，对于缺血/血栓形成风险高（如ACS），出血风险低的患者而言，替格瑞洛可能是一种合理的治疗选择。
此外，AUGUSTUS试验（开放性标签的随机对照）将进一步探讨NOAC联合P2Y12受体拮抗剂双联治疗在PCI后房颤患者中的疗效，以期为房颤PCI患者提供可平衡出血和缺血风险的最佳抗栓治疗方案。
医脉通编译自：Atrial Fibrillation, With ACS and PCI: Walking a Tightrope. medscape. May 14, .
