来源：中国骨与关节杂志-05-31
作者：解放军第174医院骨科 唐聪
前交叉韧带(ACL)损伤是目前常见的膝关节运动损伤，ACL损伤患者往往还有其它伴随损伤，其中最常见的就是半月板损伤。如对合并半月板损伤术前评估及准备不足，认识及处理不当，势必会影响ACL重建的效果及患者的功能恢复。了解ACL与半月板的损伤相关性，一方面可指导选择较好的手术时机，减少半月板损伤等伴随损伤的发生，另一方面，对术前良好评估合并损伤的情况及制订手术方案非常重要。为提高临床医生对该合并损伤的重视，现就ACL合并半月板损伤的相关进展综述如下。
一、ACL与半月板的损伤相关性
1.病因及流行病学：ACL损伤往往伴有不同类型的半月板损伤。ACL损伤多发生在膝关节外翻位时，故ACL损伤容易导致外侧半月板同时受损。急性损伤后，患者恢复活动，由于膝关节不稳定，易于出现股骨与胫骨的异常错动。内侧半月板较外侧半月板宽大，且内侧半月板后角比外侧半月板后角更厚，与胫骨平台结合更紧密，对ACL缺损的膝关节而言，内侧半月板是限制胫骨前移的重要结构，反复的错动导致内侧半月板易于受损，故ACL损伤的急性期，后内侧半月板损伤的发生率迅速升高，内侧半月板后角损伤更为多见。
文献报道ACL损伤合并半月板损伤的发生率为3.5%～81%，在慢性ACL损伤者中甚至高达96%。半月板损伤的发生率、分布及类型与ACL损伤的时间明显相关。Levy等报道保守治疗ACL损伤后1、5、的半月板损伤的发生率分别为40%、60%、80%。急性ACL损伤合并外侧半月板损伤的发生率为59%～62%，合并内侧半月板损伤的发生率为28.5%～42%，急性ACL损伤合并外侧半月板损伤的发生率明显高于内侧半月板。慢性ACL损伤合并外侧半月板损伤的发生率为41.6%～49%，合并内侧半月板损伤的发生率为60%～74%。慢性ACL损伤合并内侧半月板损伤较外侧更为常见。Smith等报道ACL损伤合并半月板损伤类型及分布，内、外侧半月板有所不同，内侧半月板多位于边缘并常累及后角，而外侧半月板多为放射状损伤并常累及后角或半月板中外1/3部分。
2.主要相关因素：ACL损伤后合并半月板损伤的发生率、分布及类型还可能与延迟的手术时间、性别、年龄等因素有关，这有利于指导医生预测、评估损伤情况，规避不利因素，选择治疗时机与方案。(1)延迟手术时间：手术时机是由ACL损伤到接受手术的时间决定的，虽然目前关于手术时机重建ACL的文献很多，但却没有确切的早期或晚期手术的统一标准。
也有学者认为ACL伤后时间＞12个月的患者，发生半月板损伤的几率更高，且多为内侧半月板，半月板的修复难度也更大。大量研究表明，随着术前等待时间的延长半月板损伤的几率逐渐增加。随着ACL损伤的病程进展，患侧膝关节再发损伤的比例明显增加，有明确患侧膝关节再损伤史的患者，其合并半月板损伤的几率几乎是无再损伤史患者的4倍。
对于儿童和青少年而言，延迟ACL重建手术，既因为骨骼的成熟，增加了重建手术的机会，又让患儿有更好的心理准备，显然有利于提高术后康复锻炼的顺从性，但是延迟至骨骼发育成熟后再治疗，也可能导致关节内损伤的累加。Henry等比较了儿童ACL损伤早期和晚期重建的效果，发现损伤晚期重建的患儿，其内侧半月板损伤和半月板切除的发生率更高。Lawrence等认为青少年患者在ACL损伤超过12周行外科重建者，其内侧半月板不可逆损伤明显增多，在出现膝关节不稳的主观感觉时，这种关联情况更加明显。
虽然，ACL损伤者的理想手术时机仍没有一致意见，但大多数学者认同，在完全恢复膝关节活动范围，受伤关节无纤维化、股四头肌无萎缩征象的基础上，ACL重建应尽早进行。
(2)性别：ACL损伤后合并半月板损伤的情况，男女有差异。大量文献认为男性ACL损伤患者合并半月板损伤的发生率高于女性，且合并内、外侧半月板损伤的几率也更高。Kluczynski等研究还发现，男性ACL损伤者的内侧和外侧半月板切除率也更高。而Unay等的研究结果显示，内侧半月板后角损伤多见于女性ACL损伤者，内侧半月板中部及桶柄状裂则多见于男性。
(3)年龄：年龄也是ACL损伤并发半月板损伤的一个影响因素。有文献报道：随着年龄的增加，ACL损伤患者伴发半月板损伤的几率也会提高。Dumont等的研究显示：随着年龄的增加，ACL损伤患者合并半月板损伤的几率也在提高。≤13岁组合并半月板损伤的发生率为29.2%，≤15岁组的发生率为35.5%，＞15岁组的发生率为52.4%。＞15岁者合并内侧半月板损伤的比例明显增大。
(4)体质量指数(bodymassindex，BMI)：BMI是评价患者基本情况的重要指标之一，临床医生通常认为体质量指数较大者的膝关节半月板和软骨磨损较快。但有文献显示：在ACL损伤者中，BMI大的患者其半月板损伤的发生率及严重程度并不高于BMI小的患者，有研究结果显示：与BMI正常的ACL损伤患者相比，肥胖人群的ACL损伤患者内侧半月板损伤的发生率更低。提示ACL断裂患者的关节退变的发生机制和进程可能与单纯的年龄相关的膝关节退变存在一定差异。有学者认为BMI较大的ACL损伤患者由于身体原因，一般较少进行运动，因而膝关节的不稳定再伤发生率也较低。这可能是肥胖的ACL损伤患者比BMI小的ACL损伤患者合并半月板损伤低的原因。
(5)运动程度及受伤机制：Tandogan等认为运动量没有增加半月板损伤的风险。Joseph等学者还对比了运动员与非运动员ACL损伤后半月板损伤的发生率，认为ACL重建手术延迟超过1年，无论运动员，还是非运动员，伴发半月板损伤的几率都在增加，两者的发生率没有统计学差异。建议对ACL损伤患者，无论是运动员还是非运动员，均应早期行ACL重建。Chen等研究结果显示：非接触性伤患者(如篮球、足球等)与高能量接接触性伤患者(如交通伤等)相比，合并半月板损伤的发生率和分布，差异均无统计学意义，认为半月板损伤仅仅与患膝体位和暴露方向有关，而与受伤机制无明显关系。(6)胫骨后倾角(posteriortibialslope，PTS)：Lee等研究发现：内侧半月板损伤的患者有着较大的PTS，并指出PTS≥13°是慢性ACL损伤患者伴随发半月板损伤的一个危险因素。因此，建议对单纯ACL损伤患者行ACL早期重建，并将胫骨后倾角作为防止半月板损伤的一个参考因素。
二、ACL损伤合并半月板损伤的治疗
鉴于多数ACL损伤合并半月板损伤的病例须行ACL重建手术，在ACL重建术中，术者须在良好的关节镜视野下，判断半月板是否存在损伤？损伤的部位、程度、类型及稳定性，并评估损伤半月板的自愈性与修补的可能性，对无法修复者是否行半月板部分切除。
1.保持原位：在ACL重建术中，对合并的较大且不稳定的半月板损伤，术者须根据损伤的类型、部位、半月板的愈合能力，选择修复或半月板切除。对于合并半月板不完全损伤的ACL损伤患者，其治疗仍存在争议。Weiss等认为：边缘稳定的半月板垂直纵向撕裂有很好的自愈能力。建议对这类半月板损伤，保持原位，无须处理。随后Beaufils等的研究也发现：部分合并半月板边缘损伤ACL损伤患者(如：损伤仅局限于后部者)，不须行半月板缝合。Shelbourne等对ACL损伤合并外侧半月板后角根部撕裂伤者，行ACL重建，半月板保守治疗。术后随访的主客观评分结果显示：关节间隙变窄仅1mm，与未合并半月板损伤的对照组，无明显差异
2.半月板修复：在过去的30年里，半月板修复治疗越来越受到重视。半月板修复技术主要包括内－外技术、外－内技术及全内技术。内－外技术仍然是半月板修复技术的金标准且已证实能获得很好的力学性能，其适应证包括桶柄状裂、超过75px的纵向撕裂以及放射状撕裂。外－内技术对于半月板前部损伤及延伸至半月板前角的损伤的修复非常有帮助，但该技术在实际操作中很少被使用。全内缝合修复装置相比内－外缝合技术，有缝合快速、牢固，无需再增加入路，力学性能良好，且不易失效的优点等。其适应证包括长度＜75px的半月板撕裂以及作为内－外缝合技术的辅助技术。可供选择的全内缝合修复设备较多，Lembach等因为半月板箭等非缝合全内装置，伴随软骨磨损及滑膜炎等并发症的发生，可发生移位，而不推荐使用；建议使用FasT-Fix用于全内缝合修复技术。
ACL重建同时行半月板修复的远期结果报道多为小样本单中心研究，5年随访半月板修复的失败率为0%～39%，其中0%组的研究仅有10例。较早的多中心研究报道半月板修复术后2年半的失败率仅为4%，但Lee等报告长期随访发现失败率逐渐提高。Westermann等对ACL重建同时行半月板修复的235例随访了至少6年，结果显示半月板修复的失败率为14%。内外侧半月板的失败率与之相似，但内侧半月板失效时间较外侧更早(平均2.1年vs3.7年)。88.5%的患者(208/235)全内技术修复后6年随访的失败率为14.9%；19例内－外技术修复者，1例失败，失败率为5.3%；6例外－内技术修复者，1例失败，失败率为16.7%。半月板修复失败病例中的27.3%与ACL重建移植物失效有关。半月板损伤的长度、类型、位置与修复失败无明显关联。该研究远期随访的失败率为14%，是Nepple等报告的26.9%失败率的一半，可能与随着时间的发展手术技术的不断提高有关。
3.半月板移植：对既往已行半月板全切或次全切的ACL损伤的患者，可考虑行半月板同种异体移植，当然患者还需要符合年龄、体型、下肢力线、关节软骨状况、多韧带稳定等要求。在过去的里，对于不可修复的半月板损伤患者的治疗，可用同种异体移植物和生物支架在内的半月板替代物进行修复。无法修复的半月板损伤易于引起关节快速退变，内侧半月板切除会导致ACL移植物的应力增加33%～50%，使ACL重建的失败率提高，所以对须行ACL重建合并不可修复的内侧半月板损伤患者，可选择半月板移植治疗。
Bulgheroni等对ACL重建患者行内侧半月板移植和半月板部分切除术患者，随访，结果显示两组患者均具有良好的远期临床结果，包括患膝关节的稳定性、主观结果及客观评估。在既往行半月板切除的内侧半月板移植者中，内侧半月板移植后疼痛程度更轻；在合并急性不可逆半月板损伤者进行内侧半月板移植后，膝关节松弛比例明显提高。因此认为半月板移植治疗ACL不稳合并半月板损伤可提高远期临床疗效。
总之，认识并了解ACL与半月板损伤的相关性，早期及时重建ACL，能减少半月板损伤的风险；对于已经合并半月板损伤者，应根据半月板的损伤类型选择相应的治疗方法，以最大限度地恢复ACL损伤合并半月板损伤者的关节功能。
来源：中国骨与关节杂志4月第4卷第4期
