【引用本文】中国医师协会肝癌专业委员会.肝细胞肝癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（版）[J]. 中国实用外科杂志,,40(1):17-22.
肝细胞肝癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科
诊治中国专家共识（版）
中国医师协会肝癌专业委员会
中国实用外科杂志,,40(1):17-22
Chinese expert consensus on multidisciplinary diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma with hepatic vein or inferior vena cave tumor thrombus( edition)Chinese Sociaty of Liver Cancer, Chinese Medical Doctor Association
Corresponding authors：CHENG Shu-qun, E-mail：chengshuqun@
；CHEN Min-shan，E-mail：chminsh@mail.；CAI Jian-qiang，E-mail：caijianqiang188@
Keywords hepatic neoplasms；hepatic vein tumor thrombus；inferior vena cava tumor thrombus；multidisciplinary team；diagnosis；treatment；consensus
【关键词】 肝肿瘤；肝静脉癌栓；下腔静脉癌栓；多学科综合治疗协作组；诊断；治疗；共识
通信作者：程树群，E-mail：chengshuqun@；陈敏山，E-mail：chminsh@mail.；蔡建强，E-mail：caijianqiang188@
肝细胞癌（以下简称肝癌）是世界第六大常见癌症，每年约有74万新发病例，其中一半发生在中国，在我国肝癌相关病死率仅次于肺癌，高居第三位［1-2］。临床上肝癌多侵犯门静脉而形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），其亦可侵犯流出道形成肝静脉癌栓（hepatic vein tumor thrombus，HVTT）、下腔静脉癌栓（inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT）甚至右心房癌栓（right atrium tumor thrombus，RATT），其发生率为1.4%～4.9%［3-6］。肝癌合并HVTT/IVCTT病人预后极差，多在短时间内出现肝功能衰竭或癌栓脱落死于肺栓塞、心脏填塞等，若不进行治疗，病人中位生存时间仅为3个月［7-8］。
目前，国际上对于肝癌合并HVTT /IVCTT的诊治标准仍未达成共识，欧美国家肝癌指南以巴塞罗那肝癌（BCLC）分期为标准，将肝细胞癌合并HVTT /IVCTT归入进展期（BCLC C 期），此期病人推荐分子靶向药物如索拉非尼（Sorafenib）和仑伐替尼（Lenvatinib）作为一线治疗药物和方法［9］。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。
为此，中国医师协会肝癌专业委员会基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并HVTT /IVCTT取得的临床研究成果，经共识修订委员会成员反复讨论及修订，形成《肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（版）》。随着新的循证医学证据不断出现，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。
共识中的推荐意见共分5个证据级别，分别基于6个证据等级，见表1、2。
1 肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与分型HVTT/IVCTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，并有HVTT/IVCTT的征象，则肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布加综合征外，肝癌合并HVTT/IVCTT的临床表现与未合并HVTT/IVCTT的肝癌相似，诊断主要依靠其影像学表现。HVTT/IVCTT的影像学检查方法包括超声、CT平扫及增强检查，MRI T1加权成像、T2加权成像、弥散加权成像及增强检查等，其中增强检查须包括动脉期、门静脉期、静脉期及延迟期，即4期扫描，癌栓在门静脉期、静脉期及延迟期显示较为清楚。磁共振血管成像可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对HVTT/IVCTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及HVTT/IVCTT的技术保证，是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则HVTT/IVCTT的诊断成立：（1）超声示血管内栓子和主瘤灶的回声相似，多呈稍低或稍高回声，超声造影可见与主瘤同呈“快进快出”改变；彩色多普勒测定示血管腔内有血流且呈动脉性频谱，但当癌栓较小或仅有血管壁侵袭时则较难判断。（2）CT平扫提示肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。CT增强检查的特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度充盈缺损，癌栓呈轻度不均匀强化或无明显强化，下腔静脉壁可出现环形强化（“戒指”征）。（3）MRI示血管占位性病变T1加权成像中呈腔内等信号或低信号，质子像及T2加权成像中呈条状高信号，增强检查示充盈缺损，表现与CT检查相似；磁共振血管成像及冠状部可观察HVTT/IVCTT侵犯范围及癌栓头位情况，为分型及手术方式提供依据，部分下腔静脉癌栓向上生长可进入右心房，即右心房内结节样充盈缺损。（4）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：主要用于明确是否伴有全身转移，亦可用于血栓的鉴别，因肝癌合并HVTT/IVCTT易于出现远处转移，建议有条件的病人可术前行此检查。
HVTT/IVCTT发生的部位、范围与预后密切相关。目前，针对HVTT/IVCTT的分型标准有日本的Vv分型［6］和中国各分型［10-11］。国内HVTT/IVCTT分型标准尚不统一，包括程树群、严茂林和李爱军等均提出了不同的分型，本共识编写委员会综合分析国内各分型及日本Vv分型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群提出的HVTT/IVCTT分型。该分型综合癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置和预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型：（1）肝静脉型（Ⅰ型），即癌栓局限于肝静脉内。（2）膈下型（Ⅱ型）：癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下。（3）膈上型（Ⅲ型）：Ⅲa型即癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，Ⅲb型即癌栓已进入右心房内。
2 肝癌合并HVTT/IVCTT首次治疗方法推荐肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和HVTT/IVCTT分型，首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制肝癌原发病灶及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长病人生存期和改善生活质量。
2.1 手术治疗 手术切除是肝癌合并Ⅰ、Ⅱ 型HVTT/IVCTT病人有可能获得根治机会的方法，切除肝癌原发灶及清除HVTT/IVCTT同时还可解除流出道梗阻，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活质量。研究结果显示，HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤其Ⅰ、Ⅱ 型较Ⅲ型更适合手术治疗（证据级别Ⅱb），围手术期病死率＜5%［12-15］。日本一项纳入1021例HVTT/IVCTT病人的回顾性调查结果显示，手术治疗组总体生存时间为41.0个月，明显高于非手术治疗组的21.7个月（P＜0.05）［12］；海军军医大学附属东方肝胆外科医院报道276例肝癌合并HVTT/IVCTT病人，105例手术组病人的中位生存期达19.4个月，明显高于171例TACE治疗组的14.7个月（P＜0.05）［13］。Komatsu等［14］对比手术及放疗对于肝癌合并HVTT病人的疗效，结果显示Ⅲb期HVTT病人手术组总体生存时间为24.9个月，明显高于放疗组的9.1个月。Wakayama等［16］报告13例接受手术的HVTT/IVCTT病人，其中5例行根治性切除病人的中位生存期为30.8个月，明显高于8例接受非根治性切除病人的10.5个月。
2.1.1 手术治疗适应证 （1）肝功能Child-Pugh A级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分为0~1分，排除肝外转移。（2）肝脏原发肿瘤可切除。（3）HVTT/IVCTT分型为Ⅰ、Ⅱ 型。
2.1.2 手术方式 对于Ⅰ型HVTT/IVCTT，在肝外阻断肝静脉或全肝血流阻断的情况下可通过解剖性肝切除将肿瘤及受累肝静脉一并切除；Ⅱ型HVTT/IVCTT必须采用全肝血流阻断，且在癌栓平面以上阻断下腔静脉，在解剖性切除肝肿瘤及受累肝静脉后，通过肝静脉断端将IVCTT取出或切开下腔静脉取栓。全肝血流阻断时间不应＞30 min，以免影响肝、肾等功能；Ⅲ型HVTT/IVCTT癌栓近端已超过膈肌平面，若手术则须打开纵隔，切开心包，于右心房下阻断肝上下腔静脉，完成取栓；若已延伸到右心房时则一般采用心肺转流的体外循环技术来完成直视下心房切开取栓，目前认为此类病人手术风险高且受益有限，建议优先选择非手术治疗，降期后再考虑再手术。
2.1.3 注意事项 术中操作轻柔，防止在分离时挤压病人肝静脉和下腔静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞；术前经食管超声检查可能对评估下腔静脉癌栓脱落风险有益，但术前是否需要放置一次性下腔静脉滤器仍有争论。
降低HVTT/IVCTT病人术后转移复发率主要有以下措施：（1）辅助性TACE［17］：术后辅助性TACE可降低HVTT病人的术后复发率，延长生存时间（证据级别Ⅱb）。（2）术前肝动脉灌注化疗（HAIC）［18］（证据级别Ⅱb）、辅助性靶向治疗或放化疗可能对延长病人生存期有益（证据级别Ⅲ）。
推荐意见1：肝功能Child-Pugh A级、ECOG 0~1分，肝癌原发病灶可切除，HVTT/IVCTT Ⅰ、Ⅱ 型的病人可选择手术切除（Ⅱb，B），Ⅲ型病人建议各中心谨慎选择。
推荐意见2：建议HVTT/IVCTT病人术后行辅助性TACE（Ⅱb，B）。
2.2 非手术治疗 HVTT/IVCTT的非手术治疗适用于肝肿瘤不可切除、伴肝外转移或Ⅲ 型HVTT/IVCTT病人，目的在于控制肝内病灶及癌栓生长，防止癌栓脱落造成严重并发症，延长病人生存时间。
2.2.1 TACE TACE是治疗不可切除肝癌合并HVTT/IVCTT的常用方法，但疗效报道不一［12，15，19］。日本的一项回顾性调查结果显示，HVTT/IVCTT病人行TACE后的中位总体生存期为19.2个月，优于保守治疗组的6.0个月［12］；海军军医大学附属东方肝胆外科医院报道HVTT/IVCTT病人行TACE治疗后中位总体生存时间仅为4.5个月，与保守治疗组的5.0个月差异无统计学意义［15］。而文献报道TACE与其他治疗方法如放疗、靶向治疗等联用则可能取得更佳的疗效。韩国的一项回顾性调查结果显示，TACE联合放疗治疗肝癌合并HVTT/IVCTT病人，其中位生存期可达11.0~14.8个月［20］。Koo等［21］报告42例肝癌合并HVTT/IVCTT病人，13例TACE联合放疗组的中位生存期为11.7个月，明显高于29例单纯TACE组的4.7个月（P＜0.05）。Gao等［22］报告2例接受TACE联合索拉非尼治疗的IVCTT病人，生存时间分别为44个月、35个月。因此，建议TACE与其他治疗方法联合应用来提高疗效。
注意事项：肝动脉不是HVTT/IVCTT的惟一血供。文献［23］报道，若IVCTT已侵犯腔静脉直径的一半，其出现额外血供的概率高达100%。因此，TACE术中还须注意行左、右膈下动脉及胃左动脉等造影明确。
推荐意见3：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ 型病人可选择TACE（Ⅱb，B），术中须注意癌栓的多重血供，且建议与其他治疗如放疗、靶向治疗等联用。
2.2.2 放射治疗 随着放疗技术的进步，三维适形放射治疗、调强适形放射治疗和立体定向体部放射治疗等的发展可以提高靶区剂量的同时，最大限度保护正常肝组织，降低癌栓脱落风险甚至降期，可适用于肝癌合并所有类型HVTT/IVCTT病人。Li等［24］回顾性研究了108例肝癌合并HVTT/IVCTT病人手术和放疗的疗效，结果发现手术组和放疗组的总体生存时间差异无统计学意义（14.5个月 vs. 12.8个月，P＞0.05）。Zeng等［25］报告了33例肝癌合并HVTT/IVCTT病人，14例放疗组病人的中位生存时间达22个月，明显高于19例未接受放疗组的4个月（P＜0.05）。杨维竹等［26］报告了26例接受腔静脉支架联合放疗的IVCTT病人，其1年支架通畅率达100%，而22例仅接受腔静脉支架的IVCTT病人的通畅率仅为11.76%，证实腔静脉支架联合放疗安全有效。因此，建议肝肿瘤不可切除或Ⅲ型IVCTT的肝癌病人选择放射治疗，并可与其他治疗方式如手术、TACE、腔静脉支架等联用。
靶区定位建议采用CT和MRI检查图像融合技术确定肝癌大体肿瘤的范围。临床肿瘤体积为肝癌大体肿瘤外加5~10 mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻HVTT/IVCTT，放疗应包括原发灶和HVTT/IVCTT，总有效率可达47.6%～96.0%［27-28］。如果原发灶体积大、散在或远离HVTT/IVCTT，则考虑单独行HVTT/IVCTT放疗。关于放疗最佳的剂量和分割，目前尚无足够证据，文献［24-28］报道放射总剂量为40~76 Gy，分割剂量为2.0~7.6 Gy。
目前，国内报道的内放射治疗为I125粒子支架［29］，将I125粒子条固定在腔静脉支架上持续照射HVTT/IVCTT达到降低脱落风险甚至降期的效果，但临床报道较少且尚无统一的内放射剂量标准，需要进一步开展相关临床研究证实。
推荐意见4：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0~1分、肝癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ 型的病人可选择放射治疗（Ⅱb，B），建议同时联合TACE（Ⅱb，A），放疗靶区可包括原发灶和HVTT/IVCTT或仅HVTT/IVCTT。
推荐意见5：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0~1分、肝细胞癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT Ⅲ型的病人可选择I125粒子支架（Ⅱb，B）。
2.2.3 其他治疗 乙肝病毒（HBV）持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝癌病人死亡的危险因素，抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌病人生存［30］。HVTT/IVCTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视，如何选用药物及时机已在《HBV/ HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》［31］中有详细论述（Ⅰa，A）。
索拉非尼［32］和仑伐替尼［33］已被CFDA批准为不可手术或转移性肝癌的一线治疗药物，可适用于肝功能Child-Pugh A级所有类型肝癌合并HVTT/IVCTT病人（Ⅰa，A）。瑞戈非尼［34］适用于索拉非尼耐药后的二线治疗（Ⅰa，A）。
EACH研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案（FOLFOX）对晚期肝癌可获得部分客观疗效，病人耐受性尚好［35］，一般情况较好或者已合并肝外转移的病人可考虑应用（Ⅰb，A），建议同时对癌栓进行区域性治疗。
免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）有一定的抗肿瘤作用，但其在肝癌合并HVTT/IVCTT治疗中作用尚待大规模的临床研究加以验证。
对于肝功能 Child-Pugh C 级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的病人，因无法耐受针对肿瘤的治疗，建议仅行最佳支持治疗。若行支持治疗后肝功能有好转，则可依据诊疗路径考虑相应的治疗。
此外，对于不可切除肝癌伴HVTT/IVCTT病人，建议可采用适宜的中医中药改善症状，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。
推荐意见6：合并HVTT/IVCTT 肝癌病人检测HBV-DNA阳性，应给与核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（Ⅰa，A）；检测HBV-DNA阴性者应高度重视治疗过程中的HBV再激活。
推荐意见7：索拉非尼/仑伐替尼可作为合并HVTT/IVCTT 肝癌病人的基本药物（Ⅰb，A），并可与其他治疗方法如手术、TACE、放疗等联用；瑞戈非尼可用于索拉非尼耐药的二线治疗。
推荐意见8：全身化疗适用于合并肝外转移，肝功能Child-Pugh A或B级的肝癌合并HVTT/IVCTT 病人（Ⅱb，B），建议同时对HVTT/IVCTT进行区域化治疗。
推荐意见9：对于肝功能 Child-Pugh C 级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的病人，建议仅行最佳支持治疗（Ⅰa，A）。
3 肝癌合并HVTT/IVCTT开展多学科协作诊治流程及路径多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大化。肝癌合并HVTT/IVCTT的诊治特别需要通过MDT制订诊疗方案，本共识修订委员会专家经多次讨论后推出肝癌合并HVTT/IVCTT治疗路径图（见图1）。首先，评估HVTT/IVCTT病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A级病人可根据肿瘤是否可切除、HVTT/IVCTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的HVTT/IVCTT Ⅰ或Ⅱ 型病人首选手术治疗，PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择放疗联合TACE和或区域治疗，或者放疗降期后再行手术治疗；肝癌原发灶不能切除则HVTT/IVCTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人首选放疗+TACE和或区域治疗；肝功能Child-Pugh B级病人首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B级者则不建议手术或TACE，仅行放疗或系统性药物治疗；肝功能Child-Pugh C级PVTT病人仅行对症支持治疗；若合并远处转移，肝功能Child-Pugh A级和一般情况较好的B级PVTT病人可考虑行放疗或系统化疗；索拉非尼、仑伐替尼适用于肝功能Child-Pugh A级的各种类型的HVTT/IVCT病人，瑞戈非尼适用于索拉非尼耐药的HVTT/IVCTT病人的二线治疗。
4 展望我国肝癌病人在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美病人存在差异，而且合并HVTT/IVCTT病人数量多、病情复杂。目前对肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗尚存在较大争议，现有的专家共识推荐意见循证级别还较低。与HVTT/IVCTT相关的随机对照研究正在进行中，新的循证医学证据还在不断出现和补充。我们应充分利用我国的病例资源，建立更科学的分型标准。通过开展更多的随机对照研究，开发、验证更多有效的HVTT/IVCTT诊治方法对共识内容不断补充和更新。同时也要重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并HVTT/IVCTT中的应用。
此外，还须补充以下两点：（1）HVTT/IVCTT同时合并PVTT的发生率高达35%～52%，关于此部分病人的研究较少，暂可同时参照《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识》进行治疗［36］。（2）HVTT/IVCTT同时合并门静脉高压症的诊断及治疗可参考相关共识［37-38］。
中国医师协会肝癌专业委员会 《肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（版）》修订委员会成员名单
名誉主任委员：吴孟超，刘允怡
主任委员：程树群
副主任委员：蔡建强，陈敏山
顾问：王学浩，郑树森，陈孝平，樊 嘉，董家鸿
委员（按姓氏汉语拼音排序）：
毕新宇，蔡秀军，曾 勇，曾昭冲，陈新石，程张军，
丛文铭，戴朝六，范瑞芳，方驰华，冯 爽，郭荣平，
郭卫星，韩国宏，何晓顺，胡和平，胡逸人，黄 彬，
黄杨卿，荚卫东，贾宁阳，简志祥，匡 铭，黎 功，
黎乐群，李 滨，李 波，李江涛，李 杰，李 靖，
李 君，李 秋，梁 超，梁力建，梁廷波，林 林，
刘 斌，刘付宝，刘景丰，刘连新，刘 清，刘 荣，
陆才德，毛一雷，孟 岩，彭宝岗，彭淑牖，祁小龙，
沈 锋，石 洁，孙惠川，孙军辉，唐裕福，陶开山，
滕皋军，田利国，万赤丹，王 葵，王 鲁，魏文京，
文天夫，吴力群，吴 威，吴小进，夏 锋，夏景林，
夏医君，徐 立，徐学忠，严茂林，颜志平，杨定华，
杨连粤，杨 扬，叶胜龙，殷晓煜，应敏刚，于晓辉，
袁玉峰，翟 健，张必翔，张 琪，张 倜，张谞丰，
张学文，张 宇，张志伟，甄作均，郑亚新，智绪亭，
钟 林，周存才，周 东，周 俭，周 杰，周伟平，
朱康顺，朱 瑜，邹书兵
执笔者：孙居仙，郭荣平，毕新宇
利益冲突：所有作者均无利益冲突。
参考文献
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（-12-26收稿）
