无意识被害内疚的治疗方法
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作者：铃木智美
翻译：徐辕虹
校对：张蓓兰
审稿：张海音
摘要
我们在日常临床实践中遇到的内疚感，不同于在纯熟的抑郁中表现出的内疚感。临床中遇到的内疚感停留在无意识状态中，逐渐形成了诸多不同的症状。自从弗洛伊德描述过它以后，无意识内疚已经被认为是一个极为精神分析的概念。如今，它已经在与负性治疗反应的关联上得到发展，并被认为是难以处理的阻抗和移情的来源。在本文中，我讲阐述在治疗中如何去处理无意识内疚，并探讨理解它的特性对于洞察患者，及如何有助于症状的改善。
本文中介绍的案例，是一位患有严重人格障碍的女性，她有解离、破坏性自伤行为、暴食和虐待自己的孩子等问题。在将近长达三年的精神分析治疗中，她的与被她母亲压迫而产生的被害恐惧相关的无意识内疚变得清晰。由于我反复地处理她的内疚，相信她能够把它意识化，并且能控制症状的发展，于是她的症状消失了，适应性得到了改善。简单地说，我以一种谨慎的态度去处理她的无意识内疚，而放弃对各种症状的干预，这种治疗方式行之有效。
通过对患者的治疗过程，我叙述了无意识被害内疚导致解离和受虐的破坏性的症状。重要的是去了解患者的被害恐惧以及了解当患者处理内疚时所产生的不能忍受的痛苦感。我强调需要持续地传达与移情解释的理解。还有，虽然 “此时此地”的移情解释是基本方法，但如何通过音调和语速来传达解释，也很重要，还需要利用对患者表现的破坏性有适当考虑的重构。
关键词
无意识内疚，被害内疚，解离，虐童，受虐
引言
内疚是一种伴有焦虑的情绪，在精神分析中非常强调内疚的病理性特征。同时，内疚也是一种成熟的情感，人们用一种他们能意识到的形式保持在脑海中。这是能意识到的健康的内疚（Klein,M., Winnicott,D. W.）。
然而在精神分析的临床实践中我们发现遇到的内疚是一种还未成熟的内疚，往往存在于无意识中。无意识内疚是弗洛伊德所发现的一种病理性情感，是难以处理的阻抗和移情的来源。弗洛伊德认为，困难是由于潜抑的力量。然而，从最近的精神分析临床实践和研究来考虑，无意识内疚是困难的，因为它演变成一种有迫害感的内疚，因为病人不能忍受内疚和利用分裂和投射的防御机制来应对。
在本文中，我将呈现与一位患有严重人格障碍的女性的治疗过程，她受到了强烈的受虐的破坏性行为的困扰，有解离、虐童、暴食和自伤等，并且探讨了被害内疚的状态，和如何在治疗中处理内疚。
临床材料
患者A，二十五岁左右的已婚女性。她看上去很惊慌，眼神中充满了攻击。她看过很多精神科医生，却总是被立即转介给其他的精神科医生。她抱怨说她无法停止产生解离、总是要虐待她一岁的女儿且有暴食的行为。当她处于解离时，她变得暴力，重复企图自杀很多次，如通过过量使用药物、割腕和死亡飞跃。她处于极端肥胖的状态，经常在夜里暴食和催吐。
首次咨询中她一方面很害怕会被我再次抛弃，但同时又用带侮辱性的口吻愤怒地说：“我知道你怎么也治不好我。” 我有一种被挑战的感觉，暗地里琢磨是否要去接受它。我平静地回复说：“在见你几次之后，我想去和你讨论什么治疗是最适合你的。”并且冷静地告诉她我的诊断。她表现出一个还算宽慰的表情，并预约了下一次咨询。
在前三次咨询后，我们达成了一个治疗协议。在将近三年期间，她接受了两次一周（45分钟一次）的门诊精神分析治疗。期间她曾两次住院，每次大约住一个月，住院期间进行一周四次的精神分析治疗。
起初的咨询都是面对面的方式，但在一次住院后的第28次咨询开始，她开始使用躺椅。在早期阶段，我与她的家庭、医疗保健中心和儿童日托中心达成了治疗合作协议，这样我就可以与她建立治疗关系。
当治疗开始时，我就像是一位听众，听她的独白。A的行为举止怪异，谈到的话题非常离奇，我无法明白她的意图。然后，咨询中出现了另一个人格，男孩B，他问我作为治疗师如何理解A，指责我没有理解她。接着，女孩C出现了，疯狂地扔椅子，手中挥舞着一把剪刀。A过于敏感，被迫地顺从我。我明白B和C都是对抗A焦虑的一种防御，A表达和传达了她的愤怒，所以我用一种温和的语调给成人A一个解释：“你遭受痛苦是因为，即使你和我在一起，你想治好你对你女儿可怕的行为的感情并没有传到我这里，我们的谈话以肤浅的话题结束。你想直接告诉我你的感情，但你感觉他们非常丑陋，所以你害怕这么做。在这种时候，似乎B和C告诉我你的感情和痛苦，你对我的愤怒，是因为我没有理解他们。但我想他们都是你。”
她回答道：“当我来到这，边界消失，我变得困惑。有很多我在我身体里。”当她感情强烈时，我用平静的语调、低沉的声音通过观察她喊叫间的双眼做了些干预，使他们在她喊叫和抓住她的手臂时能到达A的心。最终A回忆起她的过去，她出生时被期望是个男孩，从小就受到体罚。她一直被她母亲说，她是“一个失败者”，她认为她是一个麻烦的不必要的孩子，因为她经常被推进医院因为她在夜里有强烈的哮喘发作。
我认为，A在治疗现场的行为，是由于她的恐惧即我因为她是麻烦的不必要的孩子而抛弃她，且表现了她不安全的情感由于她不能对和我的关系感到安全。我用带着悲伤的语气说：“你感觉我认为你像你母亲说的失败者那样的无用。”
A说：“是你这么想的。你放弃了我，认为一个像我这样的病人是麻烦的不必要的。”并投射了她内心对我的恐惧。然后她激动地避免与我情感联系，说：“我被告知，只要我付了钱，精神科医生就会听无论什么样的闲话。我和你的联系只有钱。”
即便如此，A试图以某种方式告诉我她的状况，或象征性地表达，她自己完全听从她母亲的意图的状态是“被表演者训练的一只猴子”，尽管她牺牲自己以服从每个她身边的人，但她被抛弃的方式是“餐巾纸”，她内心独自冰冷的情感是“混合蔬菜”。
然而，她的话语和词的用法是如此的唐突，她说她故事的方式是压倒性的。我仔细检查和阅读这些词汇用法的语境、她的背景和现在整体来看的治疗氛围，并继续通过连接意义来进行干预。A的想法是零碎的。虽然我被A这样的治疗所吸引，但A自贬道，她没有资格去接受咨询，且对我的每个动作、行为和环境分析都被迫地作出反应。
在这期间，我的解释被A当作毫无意义的东西所接受。A报告说，在家里，暴食和暴力正在逐步升级，并说，与我的咨询是靠不住的。然而，A举止得体地来咨询，她说话的方式逐渐幼儿化。有时，她进入咨询室时，却试图回家，说：“你很忙，所以请把我的时间分给更困扰的人吧。”
我低声平静而坚决地说：“这段时间是给你和我的”，用温和的语气缓慢地解释了关于A试图无私地分掉我认为她值得的时间。A待在咨询室里，开心地谈论着她女儿的成长。另外，A开始表达她的焦虑，当我缺席时，并告诉我她的期望，即虽然她自己不能很好地解冻冰冷的混合蔬菜，但她想与我很好地解冻它们并作成美味的菜肴。
我不断地说：“你感觉你开始变了，因为我在这里，不是吗？” 然后，A把治疗称为“水中淀粉”并做了一个隐喻，它逐渐变得对烹饪有用。然而，当淀粉被搅拌时，沉没的情绪就会浮出水面，她自己难以忍受。因此，一旦她离开咨询师，淀粉就会再次沉淀。
她具体地回忆了她的过去，当每次A哮喘发作她母亲领她去医院都发出嘘声“麻烦的孩子”。她第一次对她母亲说了她强烈的内疚：“妈妈累了，但还开车送我去医院。这对妈妈来说很艰苦繁重。当我夜里有发作时，我阿姨会醒来，过来对我说’闭嘴！’。妈妈会从床上跳起。对不起，妈妈。”
在这一点上，A变得双手麻木和不稳定的症状。她不得不跪在地上对她母亲直接道歉，所以她重复自我惩罚的行为，如在咨询中跪拜和将她的头猛撞到墙上。我很小心不去批判A的内疚并作出解释：“你感觉我私下里觉得你很麻烦，所以你这样道歉，才能满意”。她用强烈的语气自贬回答道：“如果我不越来越多的伤害我自己，我将不会被理解，会吗？我不会被原谅！” 试图用A的愤怒的语调平静地缓慢地尽量多的干预。我也这样做，这样我不会被合并入A的投射中。
在接下来的交流中，据透露，对她女儿的虐待行为是由于A对她女儿的识别。此外，A告诉我，使用A身体的B和C，是A通过暗地里的非医疗手段自伤“流产”的孩子。通过让B和C活在A的身体里的方式来避免感受到“流产”的内疚，这一点变得清晰。我们来分享一个理解，A的内疚是被害的，且是让A认为她必须立即去补偿和惩罚自己的东西。
从青春期开始，A与许多男人经历了受虐的可怕的性关系。很明显，这是她强加给自己的惩罚，因为她觉得成为一个女人是一种罪恶，这是由于她的父母对她十分冷淡，当她第一次月经时他们把她看作是一个肮脏的东西。
此外，她说，她觉得必须去掩饰她女性形状的身体，通过暴食让身体发胖。同时，她说，她这么做是为了寻找一个人，这个人会接受她即使她没有性吸引力。
然而，不久后在咨询中A流着泪回忆起了她过去的经历，咨询空间里充满了忧郁的气氛，A在家里更加虐待她的女儿。在接下来的咨询中，A拿着把剪刀指向我并逼迫，“请把我腹部的肉剪下来。”喊叫道，“你让我胖成这个样子是不称职的，是个失败的治疗师！”。我对她说：“你想被我珍惜。当你真的觉得你被我珍惜时，似乎你必须立即成为糟糕的自己”。
A回答道，“D（A的女儿）是一个有着我血液的女孩。我的血是肮脏的。妈妈说她小心地养育我。我被打着养育大。我被赤裸的放在外面。这就是为什么我必须用打D来珍惜她。我讨厌制服。我不想再穿制服。但当我穿着它们的时候我感到安全”。后来变得清晰，“制服”是被她母亲强加的一个象征。A认出了她自己和她女儿，并且将她严厉的超我母亲转移到我。据了解，A对她母亲有矛盾的情绪。
在开始治疗的第四个月里，A的暴力超出了他家庭能应付的范围，所以她没有选择只能被送去住院。A对这次住院看起来很高兴因为“我能随时见你（治疗师）”。由此，A开始在咨询室中躺在躺椅上说话。在躺椅上，A躺在她的背上，躺在她的腹部，有时唱歌或是安静地睡。
在住院期间，A写下了她自己的经历，标题是“请原谅我活着”，说这是咨询的一个额外时间。A回应干预“你想我永远在你身边。”说，“我母亲的爱是一个有太多盐的饭团（onigiri）。你的是一个有适量的盐的饭团”。然后她说，“当我知道这太咸的时候，我只需要加些米，让它变成一个更大的饭团。” 并开始认识如何去与他母亲保持距离。此外，她描述了B和C是存在的，他们为她做了和说了她真正想做和说的，他们是她的一部分。此后，她能够埋葬她流产的孩子，通过举行mizuko kuyo，日本一个为了流产胎儿的悼念服务。
以这种方式，A变得意识到她的痛苦是依赖于被她母亲强加的被害内疚上。她的分裂症状趋向倒退，她整夜的进食、自我伤害和虐待她女儿都逐渐减少。
A说，“当我因为一次哮喘发作住院时，我母亲说’我厌倦了照顾你。我想知道为什么你这么脆弱。’。孩子们不生病是因为他们想”。尽管她这么说，当我指出，她不能说出她想说的话时她试图离开房间，她说，“我感到窒息如果我不先断开。”并低头说，“不能完美地回答的我，不配待在这儿”，当我温和地解释时，“似乎你是为了我，治疗师，来会谈的。”
A告诉我痛苦的感受，当她为了她母亲去了一个遥远的著名的初中时。她然后平静地告诉我，这样的母亲给她的体罚多于必要的，她母亲被她婆婆和丈夫的姐妹包围着感到低人一等，所以她将她的挫败放到A身上，她这么做是不合理的。咨询室里安静了一段时间；然而，这只持续了很短的时间。这个事实的实现对A来说是如此可怕，它引发了一个状态，即她“不满意除非”她自己受伤，她被立即送去内科病房因为强烈的哮喘发作。然而，她是暴力的，所以内科医生要求她在精神科病房住院（从治疗开始的一年半）.
A表达了她的感觉，“我想要一个庇护所。我有原料但我没有食谱”。我用包含温暖的声音回应这里，“似乎这个治疗是你的庇护所。我们在这里一起做一个食谱，对吗？”。然后，她说了一个平静的联想，“每个人都在等待美味的菜肴”。然而，当她被其他病人嫉妒时，她正在接受特殊的会谈，她的情绪突然从“躺椅是舒服的。”，“冲洗我的内脏是舒服的。”，“你喜欢和我在一起，不是吗？”再次改变成自我惩罚情绪，“会谈就像我正在用我的双手用力扯出和刷洗我的内脏。”和“现在就切掉我腹部上的肉。变胖是不可接受的”。
她表达了她良心有愧的感觉，因为她是唯一一个通过放火烧她自己的头发，变得暴力和有失忆症而拥有好的东西的人。由于A不能忍受满意感，她反过来强化她的被害内疚，即她可以仅表达直接破坏性的行为。因此，她被强行出院。即便如此，A解脱了，与我的咨询则继续在门诊部门开展。
A开始认为，她母亲体罚A是因为她爱A，就像A变得虐待她女儿D是因为，尽管A爱D，但A将她自己和D混淆了。她开始悲伤地说，“但我母亲错了”。
以这种方式，分裂症状彻底地消失了同时她显然变得更有意识的，A的自伤行为和分裂症状由于它的崩塌是对她母亲压迫的被害内疚的反应。通过这一点，对她女儿的虐待行为、自我破坏的付诸行动和过度进食已消退。从治疗开始已经过去了两年半。
然而，在这一点上，很明显，她丈夫的家庭有沉重的债务和财政困难由于A的公公和小叔子，A自己挣扎着去做一些事。A犹豫地问我签一个贷款。我可以阻止A为了她丈夫的家庭而变成一个“奴隶似的”管事婆，让她婆婆照顾她的女儿和做些改变，这样A就可以和她丈夫一起偿还家庭的债务，通过处理像依赖我这样的情感。
此时，基于症状充分得到改善的事实，我们决定结束治疗。在最后一次会谈中，A将这次会谈成为一个“毕业典礼”并告诉我，她从未出席过一次学校的毕业典礼。治疗随着A亲密的话而结束：“我想我可以随时来看你，就像毕业后如果回到我的母校，我能去看我以前的老师”。
未完待续
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