自从上世纪九十年代初,第一个血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(简称ARB)——氯沙坦(科素亚)问世以来,这类药得到如火如荼的发展。
目前临床上广泛使用的ARB类药物除氯沙坦外,还有缬沙坦(商品名代文)、厄贝沙坦(商品名安博维)、替米沙坦(商品名美卡素)、奥美沙坦(商品名傲坦)和坎地沙坦(商品名必洛斯),共6种。
近年来,ARB类已经成为心血管病防治中具有举足轻重的关键药物,不仅用于治疗高血压,也广泛用于冠心病、心力衰竭、慢性肾病和脑血管病的防治。
本文将重点讲解的坎地沙坦,虽是后起之秀,却是理想的全程保护心脑肾的ARB。那么坎地沙坦与其他ARB比较有何过人之处呢?
结构独特,自然高效
ARB的疗效与血管紧张素Ⅱ AT1受体结合的位点数和亲和力高低有关。
研究证实,坎地沙坦具有独特的化学结构,它与AT1受体结合的位点数最多,达4个位点,而氯沙坦是2个,缬沙坦为3个。
在6种ARB中,坎地沙坦与AT1受体亲和力最高,与AT1受体结合更紧密,而解离速度缓慢,使其作用时间更长。
因此能持久阻滞血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合,从而达到强效、持久平稳降压,改善血管内皮和心肾功能,并能改善糖代谢。
鉴于上述原因,坎地沙坦不仅是ARB中的佼佼者,其常规用药剂量也是最小的,一般情况下,8毫克坎地沙坦相当于20毫克奥美沙坦、80毫克替米沙坦、80毫克缬沙坦、150毫克厄贝沙坦或50~100毫克氯沙坦的药效。
唯一能“预防”高血压的药
众所周知,高血压前期(即血压正常高值)常是高血压的后备军,其中相当部分患者最终会变成高血压患者,若能在尚未发展成高血压病之前予以预防或延迟进入高血压期,具有极其重要的临床意义。
根据美国71家研究中心的报道,对于血压处于130~139/85~89 mmHg的高血压前期患者,随机分别用坎地沙坦与安慰剂治疗2年,结果坎地沙坦组较安慰剂组发生高血压风险显著减少66.3%。
即使2年后均更换为安慰剂,继续观察2年,结果原来使用坎地沙组发生高血压风险仍然比安慰剂组降低15.6%,具有统计学意义。
这项研究表明,坎地沙坦不仅是治疗高血压的良药,同时具有延缓高血压前期进展为高血压作用,这是难能可贵的。
显著降低心血管风险
氯沙坦与坎地沙坦“头对头”研究证实,坎地沙坦降低高血压患者心血管事件要优于氯沙坦。
观察14100例无心血管疾病的高血压患者,分别给予坎地沙坦和氯沙坦治疗,随访8年。
结果无论心律失常、心力衰竭还是外周动脉疾病的发生率,坎地沙坦均显著少于氯沙坦,减少心血管主要复合终点事件风险,坎地沙坦显著优于氯沙坦,前者较后者多下降14%,且具有显著的统计学意义。
更令人感兴趣的是,在显著减少糖尿病患者发生心血管疾病风险方面,坎地沙坦明显优于氯沙坦,其风险降低高达23%。
这项研究表明,同属ARB类药物,不仅在降压强度、平稳性、持续性等方面存在差异,更重要的是降低高血压患者心血管事件风险有显著区别,尤其是合并有糖尿病患者更为显著。
显著减少新发糖尿病和卒中风险的坎地沙坦曾与强效降压药——钙离子拮抗剂氨氯地平进行对比研究。
4728例高危高血压患者纳入研究,平均随访3.2年,结果发现,坎地沙坦与氨氯地平相比,新发糖尿病风险降低达36%,表明坎地沙坦不仅是降压药,通过阻滞血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合尚能改善糖代谢,这对于高血压患者十分有利。
因为高血压患者常合并糖代谢异常或糖尿病,而糖尿病可明显增加和加重高血压患者心脑肾和周围血管病变,坎地沙坦改善糖代谢和降低新发糖尿病,对高血压患者减少心血管事件具有重要临床意义。
另一项对高龄(70~89岁)轻中度高血压患者的研究表明,坎地沙坦与对照组相比,能显著降低老年高血压患者非致死性中风的风险。
众所周知,脑卒中是高血压患者致死或致残的最主要原因,降低卒中风险是高血压防治中的重中之重,尤其是国内高血压患者,最主要的并发症就是卒中。
唯一降低全因死亡的ARB
心力衰竭常是心血管疾病最终结局,5年病死率与恶性肿瘤相当,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或ARB是治疗心衰的基石,这一观点已获共识,循证医学证实,两者均是延长心衰患者生命和降低死亡率的药物。
但研究表明,多数ARB与ACEI联合治疗不能进一步改善心衰患者的远期疗效,唯一证实与ACEI联合能降低心血管死亡和心衰住院率的ARB,是坎地沙坦。
因此,坎地沙坦不仅可替代不能耐受ACEI患者(如出现顽固性咳嗽的患者)用于治疗高血压、冠心病、慢性肾病和心衰患者,对于某些顽固性心衰患者尚可釆取ACEI与坎地沙坦联合治疗,可进一步改善远期疗效,这在其他ARB尚无相关报道。
各有千秋,合理选择
特别需要提醒的是,前面虽然说了坎地沙坦的不少“好话”,但这只是表示它确实非常优秀,并不表示它在各方面都是最好、最优的选择。
毫无疑问,坎地沙坦是理想的ARB,是值得信赖的。事实上,所有ARB均具有拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合的作用,因此其主要药理作用相似,但由于结构上存在某些差异,其作用强度有所不同,这也是可以理解的。
氯沙坦作为第一种ARB药物功不可没,其他ARB也是在它基础上才研发出来的,后来居上是事物发展的基本规律,无可厚非,但奠基者的作用不可磨灭。
另外,在常规降压作用之外,各种ARB也各有特色,研究发现,氯沙坦有降低尿酸作用,其他ARB未有相关报道;而缬沙坦能改善男性勃起功能障碍,其他ARB未见相关报道。
最后必须指出,坎地沙坦并不适用于所有高血压患者,与其他ARB一样。对于待孕或孕妇、双侧肾动脉狭窄高血压患者、高钾血症、对其过敏或有不良反应者应禁用。