趁着研讨会刚刚结束的东风，我们对梗阻性肥心病的新治疗方法做了报道。很多病友想要咨询具体的微创手术方法及效果。今天，我们就结合病例更深入的讲解一下。
为何要极其重视左室流出道梗阻的解除？
肥厚型心肌病病人年死亡率为2%～4%，而猝死者占总死亡患者的50%。目前，HCM猝死的主要危险因素包括室壁极度肥厚者≥30mm，尤其是青少年；左室流出道压差≥50mmHg；猝死家族史；反复发生晕厥；反复发生的非持续性室速。
梗阻性患者由于肥厚程度高、左室流出道有明显压差，普遍猝死风险高于非梗阻性患者，而大部分患者单纯药物治疗很难将压差控制在正常范围。并且压差的持续存在对于心脏本身是较大的负担，使心室向全身泵血时做功更多，会造成心功能的快速下降。因此，降低梗阻性患者左室流出道压差，具有缓解症状、预防猝死、延缓心功能下降的多重意义！
目前已有哪些缓解梗阻的方法？为什么还需要新方法？
药物治疗是肥心病治疗基础，但很多梗阻性患者尽管接受了充分的药物治疗，但仍不能明显降低压力阶差和改善症状，此时推荐采取非药物治疗，目前已有的治疗包括：
1.开胸外科切除肥厚心肌治疗：我们之前也反复介绍过，这是目前认为的治疗梗阻的“金标准”方法，接触左室流出道梗阻的效果确切。但开胸外科手术的确创伤大，高龄患者、婴幼儿以及身体条件不佳的患者，确实较难实施。
2.经冠脉室间隔化学消融手术（酒精消融）：属于微创技术，创伤小、恢复快，但需要有合适的冠脉靶血管，但约有5-15%患者无理想的间隔支而不适合此项治疗。
3.植入双腔起搏器，使心室由心尖部向流出道的顺序进行收缩（非生理性收缩），有助于降低左室流出道部位压差，曾被认为能有效改善症状，但其毕竟使得心室长时间进行非生理性的收缩，一定程度上会对心功能造成远期未知的影响，因此指南对此方法的推荐级别也并不高（Ⅱb推荐）。
因此，上述所述的不利因素均限制了这些技术的临床推广应用，临床需要更为安全、微创并且有效的新方法。
什么是经导管射频消融？
简单描述导管射频消融术，即经挠动脉或者股动脉穿刺，将射频消融导管顺动脉血管逆行送入心脏，在心脏异常部位进行局部射频消融，将异常放电或者过度收缩的心肌“烧死”的方法。
该方法是心脏介入治疗中心常规使用的心律失常治疗方式，技术已经极为成熟。该方法集合了射频消融、DSA介入技术、血管成像技术等多种医疗手段，对于各类型生理电异常引起的心律失常都有极佳疗效。由于目前标测技术的提高，术中能够快速对心脏立体形态进行重建，且随时对心脏传导系统进行标测，因此使消融位置的精准度有所保证，并且减少对传导系统的损伤。
尤其是经挠动脉穿刺的导管射频消融术，术后无需制动卧床，无需沙袋加压，仅应用桡动脉压迫器压迫即可。极大降低了卧床并发问题以及受到感染和形成血栓的几率，具有明显的安全、便捷优势。
射频消融治疗梗阻性肥心病的机制及优势？
近年来，一系列国内外临床研究已开始对肥厚的心肌进行射频消融，来治疗梗阻性患者，并已初步证实了该技术的安全性及有效性。深入心脏的射频消融导管，就像一把微小的“手术刀”，将引起SAM征或造成流出道梗阻的肥厚心肌一点点“烧掉”，使得这部分肌肉在心肌泵血时不再收缩，便就不会再“堵塞”流出道，梗阻便自然解除了。
最新的心腔内三维超声导管可精准定位最肥厚处心肌，指导消融导管精准消融，使肥厚室间隔水肿及萎缩，因此显着减轻SAM征、降低左室流出道压差、减轻梗阻。此外，术中消融导管可精准定心脏传导系统，可避免消融过程中损伤传导系统，降低并发症发生率。总之，射频消融用于梗阻性患者的治疗，具有创伤小、精准定位、不受靶血管限制、效果显着及并发症低的技术优势，通过消融肥厚心肌以显着降低左室流出道压差，进而降低梗阻性患者心源性猝死发生率。
因此，对药物治疗效果不佳，年龄过大不宜行（或不愿意）接受外科手术，不适合行室间隔酒精消融手术或合并严重肾功能不全、肺部疾病不宜行外科或室间隔酒精消融的患者，尤其是对于室间隔肥厚≥30mm和（或）左室室流出道压差≥50mmHg的HCM猝死高危患者，推荐行射频消融治疗肥厚型梗阻性心肌病。
病例展示：
患者为49岁，男性，主诉“胸闷余，反复黑曚2年”入院。查UCG示室间隔增厚，最厚处24mm，距主动脉瓣环22mm，SAM征阳性，左室流出道内径最窄处位于室间隔基底部，仅为7mm，左室流出道峰值流速4.4m/s，估测压差77mmHg。ECG示窦性心律，左室高电压。
于9月4日在局麻下行肥厚型梗阻性心肌病室间隔射频消融术。经右股静脉置入心腔内三维超声导管（Cartosound）于在右心室腔，构建左心室腔、SAM区及最厚室间隔区，SAM区面积约6.5cm2。经右股动脉经主动脉逆行置入盐水消融导管，标记出左束支电位。以消融功率35W、温度上限45°、盐水流速17ml/min、每点消融30-60s，消融SAM区，避开束支电位区域，消融后可见局部消融水肿带约1.8cm。
术前及术后分别行冠状动脉造影及左心室至升主动脉连续测压，结果显示射频消融后冠状动脉间隔支无损伤，术后左室流出道压差明显下降且无明显压差（A和B图示：术前心室收缩期，左心室压力190mmHg，主动脉压力90mmHg，左室流出道压差100mmHg；C和D图示：术后心室收缩期，左心室压力 120mmHg，主动脉压力120mmHg，左室流出道无明显压差）。
患者术后病情平稳，自觉胸闷症状较前好转。术后第2日复查UCG示：室间隔最厚处23mm，SAM征减轻，左室流出道峰值流速2m/s，估测压差16mmHg，左室流出道压差较入院时明显减低。患者术后第2日好转出院，门诊随诊，定期复查心脏超声结果。
该方法自起在国际上其他国家也已开始尝试，并且取得了较好的疗效，但由于国外患者病例数量相对较少，故各研究汇集的样本量也仅限于几十例。我们会对国内外相关研究进行跟踪报道。
现国内已开展该手术的机构包括：阜外医院（楚健民教授、贾玉和教授）以及厦门大学附属心血管病医院（常栋教授，已有30余例治疗治疗经验，且均为成功治疗病例）。该手术整体费用约6万元左右。
为了给本平台病友提供便利，有想到这两所机构就诊进行射频消融治疗意向的患者，可在后台留言或加平台医助微信（微信号：Yiluyongxin999）进行咨询，平台为病友开辟了到这两所机构进行该类治疗的就诊绿色通道。
参考文献：
[1] Cooper R M, Shahzad A, Hasleton J,et al.Radiofrequency ablation of the interventricular septum totreat outflow tractgradients in hypertrophic obstructivecardiomyopathy: a novel use ofCARTOSound(R) technologyto guide ablation[J]. Europace, ,18(1):113-120.
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[3] Lawrenz T, Borchert B, Leuner C, et al.Endocardialradiofrequency ablation for hypertrophicobstructivecardiomyopathy:acute results and 6 months" follow-up in 19 patients[J].J Am Coll Cardiol, ,57(5):572-576.
[4] Crossen K, Jones M, Erikson C. Radiofrequencyseptalreductionin symptomatic hypertrophic obstructivecardiomyopathy[J].Heart Rhythm, ,13(9):1885-1890.
专业：心血管内科学 学历：博士
毕业院校：北京协和医学院
博士导师：中国医学科学院阜外医院 惠汝太教授
学术任职：中华医学会 心血管病学分会 精准心血管病学学组 委员
担任中华医学会组织编写的 《中国成人肥厚型心肌病诊疗指南》及《单基因遗传性心血管病基因检测指南》编委。
受聘于中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会、《中国分子心脏病学杂志》编辑部及北京协和医学院培训中心，担任“《单基因遗传性心血管疾病基因诊断指南》全国巡讲与临床应用培训专家”。
坚持9年致力于肥厚型心肌病临床治疗与研究，创办的“一路用心”公众号平台宗旨为：“一切为了肥厚型心肌病患者及家庭！”。
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