心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病发展的严重阶段，已成为全球重大的公共卫生问题之一。还记得做医学生时碰到的一个心衰患者，无奈的对我讲：得了这个病，让人有种求生不得、求死不能的无力感。这到底是一个什么样的疾病？目前科技日新月异，关于这个疾病的治疗有了什么新的进展？患者目前的治疗、预后情况是否有所改变？我想，很多心脏病患者、心衰患者以及他们的家人都十分关注这些问题，那么，今天我们就来聊聊这些问题。
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心力衰竭是种怎样的疾病？
心脏实际是一个收集和排出血液的“泵”，也像是一个发动机，推动着血液在血管里运转，然后输送全身。当心脏负荷加重或心脏肌肉损伤时，心脏就像一只弹性减退的皮球，泵血功能降低，输出的血量不能满足器官及组织的需要，同时器官及组织中的血液也不能顺利地回流到心脏，我们称这种状态为心力衰竭，简称“心衰”。它可由此产生一系列缺氧和淤血的表现。随着时间的推移，心脏为了能容纳更多的血而变大，为了增加泵血的量而跳的更快，血管也变得狭窄，心肌力量会变弱，更加剧了血供的减少。
有人可能会说：你说的这些距离我们太遥远了，不会被我赶上的！事实真的如此吗？发达国家人群流行病学调查资料显示：人群中心力衰竭患病率为1.5%~2.0%。这个比例高吗？经常在朋友圈看到募捐的白血病发病率目前也仅为2.4%。而且，心衰是一个老年病，随着年龄增长其患病率不断增高，在70 岁及以上人群中患病率 ≥ 10%。也就是说，每10个人中就有1位心衰患者。
你可能还会说：我们又不是老外，不是这样呢？前（）中国的学者对15518 人随机抽样调查显示：中国心力衰竭患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，基本接近同时代欧美的水平。这间，心衰的基础疾病，如心肌梗死、高血压等在我国都呈增加趋势，心衰的发病率是否也会水涨船高呢？
心衰到底会给我们的生活带来什么影响呢？我想除了心衰常见导致就医的临床症状外：呼吸困难、运动耐量降低、水肿等，引起社会关注的主要问题是它有很高的致死率。尽管随着治疗水平的提高，心力衰竭患者生存率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常高，心衰患者5年生存预后差于肿瘤。目前的研究显示，心衰患者突然出现症状加重，急性期的死亡率可达9.6%，而这部分患者多于发病的24小时~48小时内死亡。即使心衰患者幸运的通过了急性期这一关口并顺利出院，他们在30天内再住院的概率约为25%，5年内的死亡率仍可达42.3%。
如何解决这一令人揪心的现实呢？目前对于心衰患者的治疗方案包括急性期及慢性期的管理，也有学者按照心脏收缩功能（射血能力）对心衰患者进行分类，即射血分数保留的心衰和射血分数减低的心衰，据此选择适宜的治疗方案。总的来说，目前心衰治疗的流程为：药物治疗→经优化药物治疗3-6个月→心功能评价，若仍为NYHA II-IV级且左室射血分数≤35%→考虑加器械辅助治疗（心脏再同步化治疗或置入式心脏转复除颤器）。
下面我们就详细介绍治疗过程中的第一步，即药物治疗。
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目前心力衰竭患者经典药物治疗方案是什么？
临床医师的行为是在各类疾病的临床指南下进行。现行的各国心衰指南中推荐的首选治疗药物，包括：血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（各种以普利或沙坦结尾的药物）、醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）、β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）、利尿剂、正性肌力药物（如地高辛），以及一些近几年逐渐应用于临床的药物。
看到这些拗口的名字，大家可能就会觉得头晕，为了让大家更好的理解这些药物是如何发挥作用，便于大家未来可以更好的参与心衰患者的院内及院外管理，我们先来看看这些常用的心衰治疗药物是如何发挥作用的。
如果把我们的心脏比作一匹马，心脏泵血时所承受的前、后负荷就好比是这匹马所拉的货物；而心衰就好比一匹已经患病的马拉着货物上山，会出现力不从心，气喘吁吁的症状。
接着我们看看上面提到的几类药物是如何发挥作用的：
在这些药物中，人们发现有些药物的联合应用减少慢性心衰患者的再住院率及死亡率有非常重要的意义，提出了心衰药物治疗“金三角”的理论，构成这个黄金三角的是哪些药物呢？即血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂。这时，估计很多患者就会发问，为什么我的医生没有处方或同时处方这三种药物呢？这是因为，理想很美好，但现实很骨感。
因为这三类药物都有自己的短板，比如血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂本身就是降压药物中的一大族群，所以它们容易降低患者血压，对于基础血压本就不高的心衰患者，这类药物的临床使用时机、起始和维持用量就受到了限制。而β阻滞剂通过降低机体内交感神经活性改善患者的整体状态，但它很大程度是通过减慢心率，那么基础心率就慢的患者就无法使用，同时这类药物也有降压的作用，血压偏低的患者在使用的时候也就存在限制。在上面的表格中我们也总结了几类常见药物的临床限制。
各类药物的利与弊共存，有时就让医务工作者陷入“痛苦纠结”的境地，但也激励着一批批医务人员和科研人员不断探索新的药物来优化治疗方案。
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心衰患者药物治疗的新进展是什么？
近几年应用于临床的新型心衰治疗药物，本质就是“源于经典，补其不足”。
接下来我们简单介绍上图中提到的几个心衰治疗药物，便于大家了解。
血管加压素受体拮抗剂，代表药物——托伐普坦。从它的分类不难看出，这类药物阻断了血管加压素的作用途径，从而发挥作用。那么血管加压素是个什么东东？它在机体中发挥什么作用？血管加压素，又称抗利尿激素，由大脑中特殊部位（下丘脑上核和室旁核）的神经元细胞体合成。通常情况血浆渗透压升高是促使血管加压素释放入血的重要诱因。举例说明：大量出汗或糖尿病患者因为血糖控制不佳排尿增多时，因失水明显，通常情况下感到口渴时，大脑就会释放这种物质，调节肾脏，阻滞水分排出，从而保证机体过度失水。但除了前述情况，心房牵张、血压降低以及心排血量下降时也会促使血管加压素释放。而心衰时，因为心脏泵血功能障碍，更多的血无法从心脏射出，导致心脏房室内血液瘀滞、压力增加、心房收到牵张，而动脉内血量减少、血压降低，均刺激血管加压素的释放，就导致更多的水无法排出。
这类药物的另一优势就是只排水，不会让血中的钾、钠等物质从尿中排出，对于同时那些因过度储存水合并血钠减低的患者尤为适合。但它的长处也成了自己的缺点，患者使用过程中如果无法接受很好的监测，就会出现因单纯排水、机体血液浓缩，而导致的高钠血症，带来其他的危害。因此，对于该类药物，把握使用的合适人群以及使用过程中的实时监测就显得特别重要。
减慢心率类的药物，代表药物——伊伐布雷定。前面我们讲了β阻滞剂的一大问题，就是它在控制心率的时候会降低血压，于是就有了伊伐布雷定这种药物——仅降低窦性心率，对血压却无明显影响。大家难免击掌相庆，可惜，我们的“小伊”同学，也有一个目前无法避免的缺点，即它太专一了，只对窦性心律的心衰患者有效，而对合并房颤、房扑的患者没有作用，但临床实际中很多心衰患者就合并房颤或房扑或房速，让这个新生力量没有用武之地。
强强联合新产物——沙库巴曲缬沙坦，这类药物的发挥作用的机制是通过抑制血管紧张素-肾素-醛固酮系统和提升血浆脑钠肽（BNP）水平发挥作用。那为什么升高BNP就对心衰有好处呢？BNP体内常规存在的一种肽类物质，心脏内含量较高，尤其当心脏（心房、心室）收到压力时会促进这类物质的分泌。分泌的BNP可以促进排钠、排尿，还可以舒张血管、减少心脏腔内压力，从而缓解心衰症状，长期应用改善心脏重构的作用。但临床发现单独使用这类药物临床效果不明显，同我们血管紧张素-肾素-醛固酮系统抑制类药物联合使用时会出现优势增强的结果。自应用于临床以来确实给很多心衰患者带来福音。但此类药物的两个成分都有舒张血管的作用，所以临床使用过程中需要密切观察血压，对于基础血压偏低的患者起始用量与调整剂量周期都应更加谨慎。
讲到此处，我们了解了心衰是个什么样的疾病、经典的治疗药物及其利弊，以及目前应用于临床的新型药物及其局限性。讲了很多，但仍是管中窥豹，只见一斑。在实际的临床应用中，患者仍需与主管医生沟通，根据基础疾病、合并疾病及治疗过程中出现的新发情况，制定恰当的、优化的心衰治疗方案。同时，还应强调的是，心衰作为一个慢性疾病，其管理过程中药物治疗只是重要的一环，我们不应忽视其他的治疗方法，如饮食管理、运动康复、心理康复、家庭支持等。
参考文献：
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来源|航天中心医院心脏医学部
作者|韩雅蕾医生
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