前 言
骨盆前环不稳多以外固定架和切开复位内固定手术为主。由于外固定架存在诸多并发症,尤其对肥胖患者,外固定架患者不适、固定也存在实际困难。近年来,应用外固定架(EXFIX)原理,微创经皮骨盆前环内固定术(minimally invasive anterior pelvic ring internal fixator)逐渐流行起来。此术式最早在由Knutter 首先报道。相对于外固定架(EXFIX),Vaidya于将其命名为INFIX。
手 术
手术适应症
(1)肥胖明显,外固定架及其它内固定术式比较困难。
(2)移位不严重的骨盆前环不稳。
手术步骤
①手术体位:
患者仰卧于可透X光的手术床上(如同时合并后环问题,需要俯卧位解决者,先俯卧位解决后再翻转为仰卧位),双下肢无菌准备在手术区,以便术中复位牵引之用。
②器械准备:
常规脊柱钉棒及其工具(如下图)
③手术步骤:
以髂前上棘为中点,纵形切开皮肤2-3cm。
于缝匠肌、阔筋膜张肌间钝性分离到达髂前上棘。骨膜剥离器沿髂骨内、外板钝性剥离,插入Hoffmann拉钩作深部显露。
以椎弓根钉器械常用开路锥子进针,髋臼上螺钉进针点在股直肌止点近侧。
在闭孔斜位、骨盆出口位进行C臂透视监测进针方向。
植入直径7-8mm万向椎弓根钉,螺钉深度根据患者情况,往往在髂前上棘深面15-40mm;顶尾露出缝匠肌表面为宜。再次在闭孔斜位、骨盆出口位进行C臂透视确定螺钉位置。
(同法植入对侧髋臼上螺钉)
置棒:
皮下棒应当放置于下腹部、腹股沟的“比基尼”区域(如下图),在此区域有明显的皮肤皱褶,肥胖患者更明显,且研究者观察证明此区域的皮肤皱褶在坐、立、卧位均比较恒定,因此,“比基尼”区域皮下置棒对患者的生理影响较小。
根据患者腹形和皮下脂肪厚度进行弯棒,尽量预弯成前弓,避免对神经血管及泌尿生殖器形成潜在压迫风险。棒的长度应较双侧螺钉间距长5cm左右为宜。
自一侧髂前上棘处小切口穿棒,经腹部“比基尼区域“皮下隧道到达对侧螺钉。棒应置于皮下、缝匠肌浅面为宜。
连接双侧螺钉,徒手牵引复位,紧固螺帽。如下图:
骨盆环垂直移位往往经后方手术提前完成,如仍有垂直移位,可经下肢牵引协助复位;侧方移位,开书样分离可如下图,用C形环辅助,加压钳进行加压复位;侧方压缩移位者也可进行撑开复位。经透视确定复位较满意后,最后紧固螺帽,剪除长出的棒头。
C臂透视检查复位及钉-棒位置:
案 例
术前:
术后:
并发症
文献报道
上文对43例AO-B\C形骨盆环骨折进行INFIX手术的患者回顾性分析发现:
1.发生股外侧皮神经损伤者达14例(48.3%);
2.钉棒早期松动,未达到预期的6周固定时间者2例;
3.股神经麻痹者1例;
4.深部感染1例;
5.内植物痛性撞击1例;
6.无一例下肢深静脉血栓及腹内血管、脏器损伤。
76%的患者恢复到预期的正常行走。