兰溪市“4·6”较大道路交通事故调查报告
4月6日下午13时20分许，330国道兰溪市永昌街道西湖村地段发生一起较大交通事故，造成4人死亡，2人受伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和《浙江省道路交通安全工作领导小组关于印发〈预防道路交通事故工作方案〉的通知》精神，经报请市人民政府批准，成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市交通运输局、市总工会及兰溪市人民政府组成的事故调查组（人员名单见附件），并邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改防范措施。
一、事故基本情况
（一）车辆情况
1.皖C65728号重型半挂牵引车，品牌型号：解放牌CA4250P66K24T1A1，发动机号码：52346178，车辆识别代号：LFWSRXRJ9E1E05141，行驶证登记所有人：安徽省蚌埠市固镇县诚信汽车贸易有限责任公司；车辆检验有效截止日期02月止。车辆在中国人寿安徽固镇公司投保交强险及第三者责任险（100万），交强险保险单号：80507340323000492，第三者责任险保险单号：80501340323000240。
2.皖C5J85挂号重型普通半挂车，品牌型号：开乐牌AKL9288，发动机号码：无，车架识别代号：LF59CLD3481090952，行驶证登记所有人：安徽省怀远县路德汽车贸易有限公司；车辆检验有效截止日期4月30日止，无保险,状态为查封。
3.浙GB076J号小型轿车，品牌型号：福克斯牌CAF7163M4,发动机号码：3350102，车架识别代号：LVSHCFMB1DE308377，行驶证登记所有人：黄小泉，身份证号码：330781199309213017；车辆检验有效截止日期8月止。车辆在安盛天平保险金华支公司投保交强险及第三者责任险（50万），交强险保险单号：24030400105140004216，第三者责任险保险单号：24030400108140004113。
4.浙A3RA86号小型轿车，品牌型号：比亚迪牌QCJ7153A6，发动机号码：213341094，车辆识别代号：LGXCG6DF9D0083821;行驶证登记所有人：杭州丰收农药有限公司；车辆检验有效截止日期4月止。车辆在中国平安浙江分公司投保交强险及第三者责任险（50万），交强险保险单号：11209543900026575495，第三者责任险保险单号：11209543900026574818。
（二）当事人情况
强利，男，汉族，出生日期：1973年12月24日，家住安徽省蚌埠市固镇县连城镇连城村333号—1号，身份证号码：34032319731224601X。驾驶证档案编号：340300606730，准驾车型：A2，初次领证日期：1997年11月10日，系皖C65728号重型半挂牵引车驾驶人。
黄小泉，男，汉族，出生日期：1993年9月21日，家住浙江省兰溪市兰江街道何夏庄村何夏庄110号，身份证号码：330781199309213017。驾驶证档案编号：330704104089，准驾车型：C1，初次领证日期：4月10日，系浙GB076J号小型轿车驾驶人及所有人。
郭长洪，男，汉族，出生日期：1981年1月29日，家住浙江省兰溪市灵洞乡上郭村上郭183号，身份证号码：330719198101290977。驾驶证档案编号：330702086281，准驾车型：C1E，初次领证日期：2002年6月10日，系浙A3RA86号小型轿车驾驶人。在本次事故中死亡。
郭梅虹，女，汉族，出生日期：1978年7月10日，家住杭州市江干区机神新村农药厂宿舍1幢2单元505室，身份证号码：330719197807100982，系郭长洪姐姐，浙A3RA86号小型轿车乘车人。在本次事故中死亡。
郭欣苗，女，汉族，出生日期：2月25日，家住浙江省兰溪市灵洞乡上郭村上郭183号，身份证号码：33078102250987，系郭长洪女儿，浙A3RA86号小型轿车乘车人。在本次事故中死亡。
楼靖磊，男，汉族，出生日期：11月16日，家住杭州市江干区机神新村农药厂宿舍1幢2单元505室，身份证号码：33010411162338，系郭梅虹儿子，浙A3RA86号小型轿车乘车人。在本次事故中死亡。
张林燕，女，汉族，出生日期：1983年1月14日，家住浙江省金华市金东区孝顺镇洋湖塘村市东巷16号，身份证号码：330721198301140043，系郭长洪妻子,浙A3RA86号小型轿车乘车人。
（三）道路和交通环境情况
事故现场位于330国道283KM+400M兰溪市永昌街道西湖村地段，双向二条机动车道、二条非机动车道，机动车道宽4.5米，非机动车道宽2.5米，道路平直，视线开阔，道路中心单黄实线磨损严重。限速60公里/小时，无交通隔离设施。
330国道兰溪段全长约31公里，起点桩号为K258+010，终点桩号为K289+630，按二级公路标准设计，于1994年建成通车。，兰溪市将K258+010至K263+597路段作为迎宾大道改造成双向六车道;，K263+597至K276+686市区路段作为外迁工程改造成双向四车道；，兰溪市将剩余未经改造的K276+686至K289+630近13公里路段作为大中修工程进行改造。该工程由兰溪市顺达路桥工程有限公司中标施工，合同规定其中9.68公里路段于底前完成施工改造，其余3公里路段（K282+000至K285+000）于4月底前完成施工改造。本次事故地点即位于未施工改造的3公里路段内，该路段部分中心标线磨损严重。
二、事故发生经过及应急救援情况
4月6日下午，强利驾驶皖C65728重型半挂牵引车牵引皖C5J85挂号重型普通半挂车从建德到金华，13时20分许，途经330国道283KM+400M兰溪市永昌街道西湖村地段违法跨越单黄实线直行超车时，与对向黄小泉驾驶的浙GB076J号小型轿车交会时发生碰撞，后又越过中心单黄实线与对向郭长洪驾驶的浙A3RA86号小型轿车发生碰撞，造成三车损坏、浙A3RA86号小型轿车上的郭长洪、郭欣苗、郭梅虹、楼靖磊四人受伤后经抢救无效于当日死亡、浙A3RA86号小型轿车上的张林燕及黄小泉二人受伤的较大交通事故。
事故发生后，兰溪市政府及公安交警、消防、安监、医疗等相关部门迅速赶赴现场组织救援，并开展现场勘查、调查取证和善后处理工作，金华市公安交警支队领导也赶到兰溪对事故处置工作进行指导。现事故善后工作正在有序进行。
三、事故原因
1.强利驾驶皖C65728重型半挂牵引车牵引未经依法进行安全检验的皖C5J85挂号重型普通半挂车超速行驶（核定速度60公里/小时，鉴定速度为79～84公里/小时）跨越单黄实线违反禁止标线超车，行车过程中对路面情况估计不足致遇情况采取措施不当，是造成事故的主要原因。
2.黄小泉驾驶机动车未集中注意力观察前方路面情况，压单黄实线行驶以致遇对向车辆交会有避让空间而未及时发现避让，是造成事故的次要原因。
四、事故性质
经调查认定，这是一起较大道路交通责任事故。
五、管理责任分析
1.兰溪市公路管理段履行公路管理职责不力，对事故路段标线磨损严重的情况未及时采取有效措施，道路安全隐患排查整治和管理养护工作不到位。
2.兰溪市顺达路桥工程有限公司履行合同不力，未按照合同规定组织施工，道路安全隐患未能及时有效消除。
3.兰溪市公安局交警大队坚持落实制度不够，对日常巡逻执法中发现事故路段标线磨损严重的情况未及时向交通运输部门及公路管理部门反映。
4.兰溪市交通运输局未有效履行330国道大中修工程业主职责，未切实督促兰溪市公路管理段和兰溪市顺达路桥工程有限公司做好道路养护和改造施工工作。
5.兰溪市人民政府未能够有效协调并督促兰溪市交通运输部门和公安交警部门做好330国道大中修改造工作，对道路安全隐患排查整治工作指导督促不力。
六、责任分析和处理建议
1.强利驾驶皖C65728重型半挂牵引车牵引皖C5J85挂号重型普通半挂车途经事故地段时超速行驶，跨越单黄实线违反禁止标线超车，行车过程中对路面情况估计不足致遇情况采取措施不当，驾驶牵引的重型普通半挂车未依法进行安全技术检验，其行为分别违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款：“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。”、第三十八条：“车辆、行人应当按照交通信号通行;遇有交通警察现场指挥时，应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行。”、第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”及第十三条第一款：“对登记后上道路行驶的机动车，应当依照法律、行政法规的规定，根据车辆用途、载客载货数量、使用年限等不同情况，定期进行安全技术检验”的规定，是造成事故的主要过错。交警部门已依法认定强利负事故主要责任，建议公安交警部门依法进行处理。
2.黄小泉驾驶浙GB076J号小型轿车未集中注意力观察前方路面情况，压单黄实线行驶以致遇对向车辆交会有避让空间而未及时发现避让，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”的规定，是造成事故的次要过错。交警部门已依法认定黄小泉负事故次要责任，建议公安交警部门依法进行处理。
3.兰溪市公路管理段履行公路管理职责不力，对事故路段标线磨损严重的情况未及时采取有效措施，道路安全隐患排查整治和管理养护工作不到位。建议给予兰溪市公路管理段段长舒永法记过处分，给予兰溪市公路管理段副段长盛亚平警告处分，给予兰溪市公路管理段副段长朱震江警告处分。
4.兰溪市顺达路桥工程有限公司履行合同不力，未按照合同规定组织施工，道路安全隐患未能及时有效消除。建议给予兰溪市顺达路桥工程有限公司总经理倪邦荣降低岗位等级处分。
5.兰溪市公安局交警大队坚持落实制度不够，对于日常巡查执法中发现事故路段标线磨损严重的情况未及时向交通运输部门和公路管理部门反映。建议责成兰溪市公安局交警大队向兰溪市公安局做出书面检查。
6.兰溪市交通运输局未有效履行330国道大中修工程业主职责，未切实督促兰溪市公路管理段和兰溪市顺达路桥工程有限公司做好道路养护和改造施工工作。建议责成兰溪市交通运输局向兰溪市人民政府作出书面检查。
7.兰溪市人民政府未能够有效协调并督促兰溪市交通运输部门和公安交警部门做好330国道大中修改造工作，对道路安全隐患排查整治工作指导督促不力。建议兰溪市人民政府向金华市人民政府作出书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
针对本起事故暴露出来的问题，兰溪市政府及交通运输部门、公安交警部门要全面查找道路交通安全管理工作中的薄弱环节，采取积极有效的措施，尽快扭转当前道路交通安全工作的被动局面，有效防范类似事故再次发生，现提出以下工作建议：
1.进一步落实完善道路交通安全管理责任。一是要强化政府对辖区道路安全的全面管理责任。兰溪市政府要认真贯彻落实《浙江省道路交通安全工作领导小组关于印发〈预防道路交通事故工作方案〉的通知》（浙道安〔〕2号）和《关于印发〈预防道路交通事故工作方案〉的通知》（金道安〔〕5号）精神，加强对道路交通安全工作的组织领导和保障力度，建立完善道路交通安全治理协调领导机构，定期听取道路交通安全工作汇报，建立治理责任制。二是要强化部门的监管责任。根据“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的原则，进一步落实公安、交通、公路管理等相关部门的监管责任，加强监督检查，强化工作落实，共同维护道路交通安全。
2.进一步加强道路交通工程施工管理。兰溪市交通运输部门要切实履行道路交通工程业主职责，严格按照合同办事，督促施工方严格按照设计标准进行施工，重点要加强对施工安全、质量和工期的管理，公安交警部门要积极配合交通运输部门和施工单位做好道路改造施工过程中的交通管理工作，共同确保道路改造工程安全。
3.进一步强化道路交通安全监管。公安交警部门要加大路面巡查力度，尤其要加大重点路段和重要时间节点及事故多发易发路段的巡逻密度，合理安排警力，实行弹性工作制，根据事故特点安排巡逻管控，从严查处酒驾、超速、超载、驾驶未经年检车辆等严重交通违法行为，特别是要加大对大货车等重点车辆和驾驶人员的管控力度。要扎实开展联合治超工作，相关部门要通力合作，严厉打击超载超限运输违法行为，坚决消除道路交通安全隐患，维护良好路况，全力遏制较大以上道路交通事故的发生。
4.要继续开展道路交通隐患排查治理工作。兰溪市要深刻吸取本次事故的惨痛教训，对兰溪市范围内的道路及附近的设施设备、道路运输安全等进行专项整治。公安、交通运输和安监等部门要积极开展事故多发点段的隐患排查，确定并按照要求及时上报事故多发点段，制定整改方案，落实整改措施，确保相关隐患按期完成治理。对未经拓宽改造的330国道路段，要积极同上级交通部门联系，有计划、有条理的进行改造完善，适应安全行车的需要。
5.强化道路交通安全宣传教育。按照《浙江省文明交通行动计划实施方案（-）》的要求，充分利用各种宣传载体，采取多种形式，深入开展交通安全教育。交警、路政部门要对过往车辆进行有针对性的教育，通过教育提醒、发放教育提示卡、发送教育警示短信等方式，提高驾驶员的安全意识、道德意识、法制意识。乡镇（街道）人民政府要深入村居、企业、商店，通过展播交通事故警示片，张贴安全标语、挂图等形式，让当地群众从中吸取教训，规范安全行为。
兰溪市“4·6”较大道路交通事故调查组
7月6日
