（-06-07）
病史
62岁男性，因"突发呼吸困难2小时"于2月14日入院。
现病史
患者2小时前无明显诱因突然出现呼吸困难，伴头晕、大汗、恶心、背痛。
既往史
2型糖尿病5年，目前口服瑞格列奈1 mg，三餐前口服控制血糖；高血压病，间断口服降压药，5年前停用降压药。
4月前外院胃镜检查提示十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、浅表性胃炎，曾服用泮立苏、奥美拉唑肠溶片、硫糖铝口服液，多潘立酮治疗，曾至协和医院排查胃泌素瘤为阴性，目前未予治疗。
2月前外院诊断支气管哮喘，目前应用沙美特罗替卡松吸入，硫酸沙丁胺醇喷剂治疗。
个人史及家族史
吸烟40余年，每日20支，戒烟4月余，否认饮酒史；父已故，死因不详，母因肺源性心脏病去世。兄弟姐妹5人体健。否认家族遗传病史及家族肿瘤病史。
辅助检查
心电图
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1～0.2 mv，三度房室传导阻滞（图1）（图2）。
图1
图2
诊断
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
诊疗过程
介入治疗
急诊冠脉造影提示三支血管病变，罪犯血管考虑为右冠状动脉（RCA）（视频1）（视频2）（视频3）。
视频1
视频2
视频3
本例为老年男性，诊断为急性下壁心肌梗死，发病12h以内，拟行急诊PCI。
选择JR3.5指引导管，送1根BMW导丝通过RCA病变，使用1枚2.5×15 mm球囊预扩张，于病变处置入1枚3.0×18 mm支架（图3）（视频4）（视频5）。
图3
视频4
视频5
病情变化（一）
术后第3天，患者在监护室突发胸痛，心率37次/分，血压64/45 mmHg。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，V3R～V5R，V7～V9导联ST段抬高0.2～0.3 mv（胸痛发作时心电图：图4）。
图4
予以替罗非班持续泵入、阿托品、多巴胺静点治疗，20分钟后患者心率恢复为106次/分，血压升高至105/59 mmHg，心电图恢复正常（胸痛缓解时心电图：图5）。
图5
考虑支架内血栓形成？
病情变化（二）
术后第4天（2月18日）：患者在监护室再次突发上腹痛，心率30～40次/分，血压60～70/30～50 mmHg。心电图提示完全性房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.4 mv（胸痛发作时心电图：图6、图7）。予以阿托品、多巴胺静点治疗后，10分钟后心率恢复为121次/分，血压升高至94/55 mmHg，心电图恢复正常。
图6
图7
考虑患者反复胸痛为冠脉痉挛所致，予以下药物解痉治疗：单硝酸异山梨酯缓释片60 mg qd,盐酸地尔硫?30 mg tid。症状缓解后出院。
出院后服药情况：阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，福辛普利钠片5 mg qd，阿托伐他汀钙片20 mg qn，单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd，盐酸地尔硫?30 mg tid，瑞格列奈1 mg 三餐前，阿卡波糖片50 mg 三餐前，马来酸曲美布汀片100 mg tid，泮立苏40 mg qd。
病情变化（三）：出院后2月
2天前患者于睡眠中再次出现初次起病时症状，家属测血压为60/50 mmHg左右，脉搏不可触及，给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服，约15～20分钟后，患者症状缓解。由急救车送至我院急诊，给予扩冠等治疗好转。住院后诊断为：非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），药物治疗好转后出院。
于某中医院确诊为尘螨及甲醛过敏。
病情变化（四）：外院就诊
此次出院后至某三甲医院就诊再次行CAG检查，结果示前降支（LAD）中远段70%狭窄，RCA原支架通畅，未干预。
予以加用富马酸比索洛尔片5 mg qd，氯雷他定片10 mg qd，停用盐酸地尔硫?口服。出院后1月未再发胸闷、胸痛。
于该院发现阿托伐他汀钙片过敏。
病情变化（五）：出院后4月
半月前患者再次开始反复发作胸闷、胸痛，伴大汗，程度不等，持续时间5～6分钟至半小时不等，发生于休息或睡眠过程中，和活动无关，约每2天发作1次，含服"速效救心丸"可缓解。
入院10小时前睡眠中再次出现突发胸闷，伴大汗、头晕、黑矇，自测血压为90/60 mmHg，心率为33次/分，先后含服15粒"速效救心丸"，症状持续30分钟后可逐渐减轻；
患者补充病史：3年前于北大医院经皮肤活检诊断为环状肉芽肿。
实验室检查
血常规及其动态变化：（图8）。
图8
肝功能：正常。
肾功能：肌酐91 μmol/l，尿素氮5.47 mmol/l，尿酸340 μmol/l。
血脂：CHOL 4.97 mmol/L, TG 1.63 mmol/l，HDL-C 0.8 mmol/l, LDL-C 2.74 mmol/l。
甲状腺系列：TSH 5.34 μIU/ml, FT4 0.53 ng/dl，FT3 1.91 pg/ml，甲状腺素61.84 ng/ml。
糖化血红蛋白：6.5%。
心肌损伤标志物：（图9）。
图9
病理检查：可见组织局部为结缔组织增生，炎症细胞较少，未见明显嗜酸性粒细胞浸润，考虑患者皮疹和嗜酸性粒细胞增多无明显关系（图10）。
图10
辅助检查
心电图：Ⅲ、aVF导联T波倒置，病理性Q波。
超声心动图：LA：3.5 cm；EDD：4.1 cm，EF：0.73；IVS：1.0 cm；RV：1.6 cm，各房室内径正常，左室射血分数正常，各瓣膜无异常，室壁不厚，室壁运动协调，各瓣膜无异常血流流束。
胸片：（图11）。
图11
诊治及随访
诊断为NSTEMI，给予阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，瑞舒伐他汀10 mg qn，地尔硫?30 mg q6h，尼可地尔5 mg tid，单硝酸异山梨酯缓释片60 mg qn，瑞格列奈0.5 mg 三餐前，埃索美拉唑镁肠溶片40 mg qd，多潘立酮片10 mg tid。
出院后患者仍有反复发作，多次于我院及外院住院，查嗜酸性粒细胞增多，同时合并多种与变态反应有关的疾病，如：支气管哮喘、过敏性鼻炎、皮肤环形红斑等。建议协和医院风湿免疫科就诊。
协和医院诊断考虑为嗜酸性肉芽肿性血管炎，给予口服环磷酰胺 强的松治疗，之后停服环磷酰胺，口服强的松，逐渐减量。之后患者未再反复发作。
讨论
本例讨论重点
1.急诊PCI术后反复发生ACS，考虑为单纯的冠脉痉挛？冠状动脉粥样硬化狭窄基础上出现反复冠脉痉挛？血管炎性病变合并冠脉痉挛？
2.与嗜酸性粒细胞增多、支气管哮喘、皮肤环状肉芽肿的关系？
3.抗冠脉痉挛药物 激素 免疫抑制剂治疗有效。
现场讨论
1、患者第1次入院时急性下壁心肌梗死诊断明确，有急诊PCI指征；之后入院和出院反复发作胸痛，应考虑冠脉痉挛所致。回顾病史，第1次胸痛发作也不排除有痉挛因素或痉挛所致，但患者同时合并LAD狭窄，所以，痉挛发作是在冠状动脉粥样硬化狭窄基础之上的。术后应加强抗痉挛治疗，盐酸地尔硫?、尼克地尔、硝酸酯类，如血流动力学耐受，可加大剂量，必要时联合使用。
2、首次发病行PCI后反复发作冠脉痉挛，均在RCA系统（但痉挛具体部位可能不同，涉及心电图导联有所变化），考虑：冠脉存在血管炎症激活，但也不排除支架诱发痉挛。之后激素治疗有效，嗜酸粒细胞逐渐下降，症状也明显得到缓解，可考虑为炎症所致可能性大。所以可在激素治疗一段时间后复查冠脉造影，观察病变有无进展或消退。
3、此外，还有可能与过敏有关，包括服用的各种药物，例如：他汀、阿司匹林等。
医师简介
赵慧强，首都医科大学附属北京友谊医院心内科副主任医师，心内科CCU病房组长。中共党员，主要从事冠心病介入治疗工作。第四军医大学博士研究生毕业，沈阳军区总医院心内科博士后。目前已完成PCI 2000余例，擅长CTO等复杂冠状动脉病变的介入治疗。在国内外期刊发表论文40余篇，参编参译著作4部。
赵慧强
来源：中青年冠脉专家沙龙●第7期
