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结节性多动脉炎是一种累及中小动脉的坏死性血管炎，可累及人体任何器官，但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾脏受累最为常见，由于这些损害均为非特异性，该病不易早期诊断，常导致误诊或漏诊。回顾性收集1例结节性多动脉炎并多神经病变病例，经激素、免疫抑制剂联合应用及中医清热解毒、祛湿活血治疗，临床症状显着缓解，实验室指标转阴。
［摘要］结节性多动脉炎以急性中、小动脉的坏死性炎症为主要特征，病理学表现为血管壁纤维素样坏死及大量中性粒细胞浸润，为非肉芽肿性的坏死性血管炎，归属于中医脉痹范畴。回顾性收集1例结节性多动脉炎并多神经病变病例，患者四肢麻木疼痛，双足底疼痛剧烈伴蚁行感，双下肢活动不利，临床表现及辅助检查符合结节性多动脉炎诊断，经激素、免疫抑制剂联合应用及中医清热解毒、祛湿活血治疗，临床症状显着缓解，实验室指标转阴。长期疗效需随诊。
结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）是一种累及中小动脉的坏死性血管炎，可累及人体任何器官，但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾脏受累最为常见，由于这些损害均为非特异性，该病不易早期诊断，常导致误诊或漏诊。本文对中西医结合治疗结节性多动脉炎并多神经病变1例报道如下。
1 病历资料
男，60岁，双下肢麻木、疼痛、活动不利2月余。1月出现双足疼痛、麻木，伴间歇性跛行，左足下垂，于当地医院住院治疗，行颅脑CT检查提示右侧小脑出血，予改善脑代谢等治疗，复查血肿消失后出院。出院后，双下肢麻木、疼痛、活动不利呈进行性加重，且出现左手疼痛，左环指末端青斑，并坏死黑变。2月12日就诊于山东中医药大学附属医院周围血管科，四肢血管超声示双上肢动脉粥样硬化并斑块形成，左手掌深、浅弓闭塞，双下肢动脉粥样硬化并斑块形成，左小腿肌间静脉血栓形成，右下肢深、浅静脉通畅。肌电图示四肢多发周围神经损害，以左侧为重（感觉及运动纤维均损害，髓鞘及轴索均受累）。心电图示ST-T改变。24h动态血压示全天收缩压、舒张压负荷均增高，血压分布呈反杓型。心脏超声示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室充盈异常。肿瘤系列、乙肝系列、血生化未见明显异常，ANA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体均阴性。血常规：白细胞13.78×109/L，单核细胞绝对值1.6×109/L，中性粒细胞绝对值9.5×109/L，嗜酸细胞绝对值0.89×109/L，红细胞3.94×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数420×109/L，C反应蛋白（CRP）80.4mg/L，红细胞沉降率100mm/h。凝血系列：血浆D-二聚1.98μg/mL，血浆纤维蛋白原测定6.11g。尿常规：尿糖（+），潜血（+）。予前列地尔扩血管、胞磷胆碱钠营养神经等治疗，上述症状未见缓解。于2月22日行颅脑MRI示右侧半卵圆中心亚急性梗塞，左侧基底节出血灶，左侧小脑、左侧丘脑陈旧出血灶，轻度脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。遂转入神经内科治疗。症见：四肢麻木疼痛，以下肢为甚，双足底疼痛剧烈，伴蚁行感，双下肢活动不利，左足下垂。入院查体：血压169/108mmHg（1mmHg=0.133kPa），颅神经（-），左环指末端可见皮肤及皮下组织坏死变黑，左足第三趾远端可见大小约0.8cm×0.8cm的皮肤紫绀区，四肢末端皮色偏暗；左上肢肌力4级，左下肢近端肌力4级，远端肌力0级，左足下垂，伴远端浅感觉减退；右上肢肌力5级，右下肢肌力4级；肌张力增高；双侧肱二、三头肌反射（+++），双侧膝腱反射（+）、跟腱反射（+）；双侧Babinski征弱阳性，余病理反射阴性；共济运动未查。转科后行颅脑+颈部血管CTA检查，示左侧颈内动脉起始处钙化斑块并轻度狭窄，双侧锁骨下动脉起始处见混合或钙化斑块伴管腔局限性轻度狭窄，双侧颈内动脉海绵窦段多发钙化斑块伴管腔轻度狭窄。血管紧张素转换酶（ACE）增高。
回顾病例，患者发病以来明显消瘦，2个月内体质量下降约4kg；既往高血压病史5年余，脑出血病史5年余，吸烟、饮酒史40年余。白细胞、红细胞沉降率、CRP、血小板、血浆D-二聚体、血管紧张素原显着增高，血红蛋白降低；24h动态血压示全天收缩压、舒张压负荷均增高，血压分布呈反杓型；心电图呈广泛缺血改变；心脏超声示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室充盈异常；肌电图示多发性周围神经损伤；血管检查示多发性大动脉和小动脉狭窄、闭塞；颅脑MRI示多发性出血、梗死灶（均为新发）。综上所述，提示病变同时累及颅脑、周围神经、心脏、血管等多系统，且新发出血、梗死灶并存，结合实验室检查，符合PAN并多神经病变诊断。给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，联合应用环磷酰胺及普瑞巴林、度洛西丁等对症治疗。治疗方案：甲泼尼龙500mg，静脉滴注，每日1次，冲击治疗，7d后改口服，逐渐减量至每日8mg维持治疗；环磷酰胺1g，静脉滴注，每月1次。中医辨病为脉痹，辨证为湿热证，以清热解毒、祛湿活血为治疗原则，方用四妙勇安汤合四妙散加减，处方如下：金银花30g，玄参30g，当归12g，生地黄30g，赤芍15g，苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，五灵脂15g，蒲黄9g，醋延胡索30g，炙甘草6g。水煎400mL，每次200mL，每日2次。服上方7剂，患者双下肢疼痛较前减轻，仍有麻木，调整上方加鸡血藤30g、川芎15g、首乌藤30g，继服7剂。连续治疗18d，患者症状显着缓解，红细胞沉降率、CRP、血小板、凝血系列恢复正常，病情好转出院，继续口服激素与中药治疗，长期疗效需随诊。
2 讨论
2.1 西医探讨
目前，PAN病因尚未明确，以急性中、小动脉坏死性炎症为主要特征，病理学表现为血管壁纤维素样坏死及大量中性粒细胞浸润，为非肉芽肿性的坏死性血管炎。因血管壁内弹力层破坏，血管内压力增高，在狭窄处近端易形成动脉瘤。该病在美国的发病率为1.8/10万，男性发病为女性的2.5～4.0倍，年龄多在40岁以上。本病在临床中较少见，极易误诊或漏诊。根据1990年美国风湿病学会（ACR）的分类标准有以下症状。①体质量下降：病初即有，无节食或其他因素；②网状青斑：四肢或躯干呈斑点及网状斑；③睾丸痛或触痛：并非由于感染、外伤或其他因素所致；④肌痛、无力或下肢触痛：弥漫性肌痛（不包括肩部、骨盆带肌）或肌无力，或小腿肌肉压痛；⑤单神经炎或多发性神经炎：单神经炎、多发性单神经炎或多神经炎的出现；⑥舒张压≥90mmHg：出现舒张压≥90mmHg的高血压；⑦尿素氮或肌酐升高：血尿素氮≥14.3mmol/L或血肌酐≥133μmol/L，非因脱水或阻塞所致；⑧乙型肝炎病毒：HbsAg阳性或HBsAb阳性；⑨动脉造影异常：显示内脏动脉闭塞或动脉瘤，除外其他原因引起；⑩中小动脉活检：血管壁有中性粒细胞或中性粒细胞、单核细胞浸润。上述10项中有3项阳性者即可诊断为PAN，但需要排除其他结缔组织病并发的血管炎。本病需与多血管炎、韦格内肉芽肿、血栓闭塞性脉管炎等其他血管炎相鉴别；还需注意与大动脉炎相鉴别，大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异的炎性疾病，病变主要累及主动脉弓及其分支，而PAN主要累及内脏中小动脉，ANCA系列通常阴性。内脏血管造影和病理组织活检对于诊断PAN具有重要意义，由于病变具有局灶性，所以有时组织活检得不出阳性结果，故应针对有临床症状的皮肤、皮下组织、小腿神经或肌肉作活检。临床症状不显着时，肌电图与神经传导测定有助于明确肌肉或神经的活检取材部位。此外，缺少确定的组织学诊断时，血管造影在肾、肝和腹腔血管见到小动脉瘤也可明确诊断。本病例符合①②④⑤⑥⑨共6条诊断标准，可以考虑PAN的诊断。
PAN可有发热、周身不适、食欲减退、体质量下降等全身症状，受累系统不同出现相应临床表现。肾脏受累常表现为高血压、氮质血症，或蛋白尿和血尿，肾血管病变严重者可出现肾多发性梗死。胃肠道受累症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可见肠梗死、胃肠道穿孔和出血等。心脏受累常表现为心脏扩大、心律失常和心绞痛，损害严重者出现心肌梗死、心力衰竭。肺部一般较少受累。神经系统损害主要为外周神经受损，偶有中枢神经受损，表现为脑组织血管炎。中枢神经受累表现为严重头痛、偏瘫、癫痫发作等症状。外周神经受累主要有多发性神经炎、泛发性单神经病、皮肤神经病和多神经病变4种类型，其中以多发性神经炎或多神经病变最为多见，表现为肢体感觉异常、腕下垂、足下垂等症状。疾病初期为非对称性、进行性侵犯其他周围神经，疾病后期可出现对称性多神经病变，偶有手套、袜套样感觉障碍。PAN的早期表现主要为神经传导阻滞，有研究认为由于血管炎所致的感觉运动传导纤维微梗死，进一步导致神经纤维部分脱髓鞘及轴索变性，最终引起感觉运动神经传导阻滞。本例患者符合周围神经病变的特点，起病较急，下肢起病早，且症状重于上肢；感觉运动神经同时受累，肢体远端痛觉过敏；症状与体征具有不对称性；足背外侧比内侧感觉障碍较严重，足背屈比跖屈损伤重。同时，本例患者又具有特殊性，患者以神经系统受累为首发症状，既有脑出血及脑梗死等中枢神经受累的表现，又有肢体感觉异常、左足下垂等。治疗以糖皮质激素为首选药物，有内脏损害者可合并使用细胞毒药物，有重要脏器损伤者可考虑血浆置换。
2.2 中医探讨
根据临床表现，本病可归属于中医脉痹范畴。痹病的含义有广义、狭义之分。广义的痹病指机体因正气亏虚，卫气不固，外邪侵袭，脏腑经络的气血津液痹阻而引起的一系列疾病；狭义的痹病指肢体经络痹病。《黄帝内经·素问》最早提出了痹病名称和分类，指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。根据邪气的偏胜分为三痹，风邪之气偏胜者为行痹，寒邪之气偏胜者为痛痹，湿邪之气偏胜者为着痹；根据感邪的季节和部位不同又分为五痹，冬季感邪为骨痹，春季感邪为筋痹，夏季感邪为脉痹，至阴即长夏感邪为肌痹，秋季感邪为皮痹。二者各自从不同的角度描述痹病本质。痹病病因包括正气不足和感受外邪，《诸病源候论》总结气血虚则感受风湿，《济生方》提及体虚、腠理空疏、受风寒湿气而成痹，所以正气不足是痹病的内在因素和病变基础。外邪主要为风寒湿邪与风湿热邪。因居处潮湿，或受凉、受风，或感受雾露之气，或冷热交错，风寒湿邪极易乘虚侵袭人体；居处环境湿热，或暑湿蒸腾，风湿热邪易乘虚而入；平素阴虚内热，复感风寒湿邪，邪气郁久化热，最终转为风湿热邪。脉痹属于广义的痹病，是由于风、寒、湿、热等邪气侵袭血脉，荣卫滞涩，终致脉道闭阻，引起的以肌肉疼痛、皮肤麻木、皮肤瘀斑、肤色变暗或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要症状的痹病。脉痹病机为正气亏虚，风寒湿邪侵袭血脉致脉络瘀阻。风寒湿邪外袭是痹病形成的关键因素。《素问·痹论》提到痹者以其时重感于风寒湿之气，并提出不与风寒湿气合不能成为痹病。荣卫滞涩，脉络瘀阻是脉痹的最终表现。《素问·痹论》有“荣卫之气亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈”“在于脉则血凝而不流”，认识到荣气循行于脉周边，贯注五脏，布络六腑，卫气循行于皮肤、分肉、膏肓之间，荣卫不循常道，瘀血阻络，血凝不流最终形成脉痹。或因平素喜嗜膏粱厚味，湿热内生，下注血脉，湿热瘀血互结，脉络痹阻发为本病。痹病辨证要点是邪气偏胜和病情虚实。风寒湿热致病各有特点，临床表现各有不同，应分辨邪气的偏胜。游走不定者为风邪偏胜；疼痛剧烈、痛有定处、遇寒加重者为寒邪偏胜；关节酸痛、身体沉重、漫肿者为湿邪偏胜；皮肤焮红灼热、关节肿胀者热邪偏胜；病程日久，皮肤结节、僵硬、瘀斑或肌肤紫暗者多为痰瘀互结。根据病程长短及全身状况辨别虚实。一般发病急骤，或起病虽缓，但恢复较快者多为实证；病程中期，耗伤气血，内损脏腑，肝肾不足为虚证；病程较长，缠绵难愈多为虚实夹杂。脉痹辨证分型主要为寒凝、血瘀、湿热三大类。局部皮色苍白，痛势较剧，痛处固定，遇冷加重，得热则缓，肌肤冷感，舌淡，苔薄白，脉弦紧者为寒凝脉痹；肌肤紫暗，或有皮下硬结、瘀斑，痛处固定不移，僵硬，舌质紫暗，脉弦涩为血瘀脉痹；皮肤焮红灼热，肌肤麻木不仁，肌肉酸楚、重着，舌淡，苔黄腻，脉濡数者为湿热脉痹。《医宗必读·痹》总结了痹病的治疗原则，五体痹以散邪为主，脏腑痹以养脏为主，行痹从散风、御寒、利湿、补血方面论述，痛痹从散寒、疏风、燥湿、补火方面论述，着痹从利湿、祛风、解表、补脾方面论述。
本例患者辨证为湿热证型。患者老年男性，脾气亏虚，津液运行失常，聚湿为邪，且肝肾亏虚，正气不足，湿邪乘虚侵袭血脉，湿瘀互结脉道，日久化热，湿热下注经脉，血凝不流发为脉痹。脉痹初期，湿热内蕴，且体表受寒，热不得外泄，熏蒸于体表，故见发热；湿热易侵袭下焦，膀胱蕴热，气化不利，故见小便色黄；内生郁热，热势较甚，故见结节色红灼手；脉痹日久，湿热邪气阻滞脉络，日久成瘀，痰瘀互结，不通则痛，故见手指关节、足跟疼痛；脉痹后期，气血运行失常，筋脉失于濡养，不荣则痛，故见肌肤麻木不仁、疼痛；脉痹日久，营卫不和，肌肤失于气血滋养，络脉瘀阻，故见皮肤瘀斑、皮温低；舌质红、舌苔黄腻、脉滑数均提示湿热较重。中医以清热解毒、活血祛湿为治则治法，方用四妙勇安汤合四妙散加减，方中金银花清热解毒，黄柏燥湿清热，生地黄清热凉血，玄参滋阴凉血，当归活血散瘀，赤芍清热凉血、活血祛瘀，苍术燥湿健脾，薏苡仁利湿健脾，五灵脂、蒲黄、延胡索行气散瘀，鸡血藤活血补血、舒筋活络，川芎活血祛瘀、祛风止痛，首乌藤养血安神兼具祛风通络之功，甘草清解百毒、调和诸药。诸药合用，清热而不苦寒，利湿而不伤阴，养血活血并重，达到清湿热、散瘀血、养筋脉的功效。综上所述，中医辨病辨证论治脉痹，谨守病机组方用药，疗效显着。PAN的预后与是否早期规范治疗有关。未经治疗者，预后较差，其5年生存率小于15%；激素及细胞毒药物联合应用，生存率在50%～80%。患病的第1年死亡风险较高，常见原因是诊断与治疗不及时导致血管炎病变未能得到控制，引起多脏器损伤，因而早期诊断与规范治疗具有重要意义。临床发现多发神经病变和多支血管损伤且病情持续性进展时，应考虑到PAN的可能，及时做相关的检查以排除或确诊，以免漏诊，贻误治疗。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》第6期，本期原文见链接。
责任编辑：张怡
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