尿路梗阻
一、概述
1．病理生理
(1)基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。
(2)初期管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服梗阻；后期则失去代偿能力，管壁变薄、肌萎缩和张力减退。
(3)膀胱以下发生长期的严重梗阻，可使输尿管一膀胱连接部活瓣作用丧失，尿液自膀胱逆流至一侧或双侧输尿管，而导致肾积水。
2．诊断方法及治疗原则
(l)诊断：根据病史、症状、体检、B超、KUB、IVP、逆行性肾盂造影、静脉肾盂造影、膀胱尿道造影、利尿性同位素肾图、肾动态扫描、CT及MRI可确诊。
(2)治疗原则：尽快明确梗阻原因，解除梗阻，治疗原发疾病。
一、前列腺增生症★
（一）特点
1．老年男性常见病。
2．男性自35岁以后前列腺始有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状。
（二）临床症状、诊断方法、尿流动力学表现
1．临床症状
尿频
是最初出现的症状。早期是因前列腺受到充血刺激所引起，夜间较显着。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重；这是由于膀胱经常处在部分充盈状态，而使有效容量缩小所致
排尿困难
进行性排尿困难是前列腺增生症最重要的表现，发展缓慢。轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，排尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状
尿潴留
梗阻加重达一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现膀胱残余尿。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留，并可出现尿失禁
其他症状
前列腺增生合并感染时，亦可有尿频、尿急、尿痈等膀胱炎刺激症状。合并尿路结石时症状更为明显，并可伴有血尿；前列腺增生因局部充血，可以引发无痛性血尿。晚期可出现肾积水和肾功能不全表现
2．诊断方法
(1)病史和体检
①凡50岁以上的男性有进行性排尿困难，应考虑有前列腺增生症的可能。
②体检时，注意下腹部有无膨胀的膀胱。
③排尿后，直肠指诊可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性，中间沟消失或隆起。
④应常规应用超声检查测量前列腺体积和其内部结构。
(2)其他检查
最大尿流率和尿流动力学检查
在前列腺增生早期即可发生排尿功能的改变，如最大尿流率<15m/s，说明排尿不畅；<lOml/s则梗阻严重，必须治疗。评估最大尿流率时，排尿盈必须超过150ml。若排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应进行尿流动力学检查，测定排尿时膀胱内压的改变
超声检查
可以直接测定前列腺大小、内部结构、是否突人膀胱，经直肠超声扫描则更为精确
血清前列腺特异性抗原(PSA)测定
排除合并前列腺癌的可能性
（三）鉴别诊断
应与其他膀胱颈梗阻性病变鉴别。
膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）
由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻．40-50岁出现病状。临床表现与前列腺增生症相似，但前列腺不增大
前列腺癌
前列腺坚硬，呈结节状，血清PSA升高，鉴别需行活组织或针吸细胞学检查
膀胱癌
膀胱颈附近的膀胱癌临床亦表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别
神经源性膀胱功能障碍
临床所见与前列腺增生症相似，但神经源性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害病史和体征，往往同时存在下肢感觉和运动功能障碍，有时伴有肛门括约肌松弛和排尿反射消失。应用尿流动力学检查均可明确鉴别
尿道狭窄
多有尿道损伤、感染等病史
（四）治疗原则．
1．治疗时必须同时考虑梗阻程度和全身情况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术。
2．梗阻较轻或难以耐受手术治疗的病例可采取用非手术疗法或姑息性手术。
3．膀胱残余尿量超过50ml或最大尿流率<lOmVs或曾经出现过急性尿潴留者，应争取早日手术治疗。
（五）药物治疗的主要方法
1．包括α受体阻断剂、激素类、5α还原酶抑制剂以及植物类药。
2．其中α受体对排尿影响较大，α受体主要分布在前列腺基质平滑肌，在前列腺增生时基质增生比腺上皮更为显着。因此阻断α受体，可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。
3．常用特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛。
4．前列腺内睾酮转变为双氢睾酮需5d还原酶．5a还原酶抑制剂非那雄胺可降低前列腺内双氢睾酮含量，大约服药3个月可以使40g以上前列腺缩小，从而有效改善排尿功能。
（六）手术治疗指征与方法
1．梗阻严重的前列腺增生症应考虑手术治疗。
2．有尿路感染和心、肺、脑、肝、肾功能不全时，宜先行尿液引流，插导尿管或膀胱造瘘术，待全身情况改善后再行手术。
3．前列腺切除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。
4．开放性手术可分为耻骨上经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术。
5．前列腺增生较轻时可行经尿道前列腺电切术。
