心脏康复作为心肌梗死治疗的重要一环
显着降低病死率及再梗死率
提高患者的生存质量
是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的完美补充
急性心肌梗死后由“静”到“动”的转变
01
传统观念认为,急性心肌梗死后由于局部心肌缺血、坏死,容易发生恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症,故需要绝对卧床休息以降低心肌耗氧量,减轻心脏负荷。但随着对心脏康复认识的深入,越来越多的研究证明心脏康复,尤其是运动康复,在心肌梗死后治疗中的重要性。
Suaya等进行了对601,099名急性心肌梗死住院患者的调查研究,证实参加心脏康复者比未参加者1年病死率更低 (2.2%比 5.3%), 随访5年后参加者的病死率为16.3%,而未参加者是24.6%。
Lawler等通过荟萃分析共纳入6111例急性心肌梗死患者,研究证实运动康复可以显着降低心肌梗死后的病死率和再梗死率,其中接受心脏康复的患者与未接受心脏康复的患者相比,再梗死率(OR=0.53,95% CI 0.38-0.76)、心血管病死率(OR=0.64,95% CI 0.46-0.88)以及全因死亡率(OR=0.74, 95% CI 0.58-0.95)均显着下降。
与此同时,心脏康复可通过提高运动能力,改善职业状况,增加生活自理能力,从而提高患者的生活质量。同时,通过运动康复能够改善患者的焦虑症状。
心脏康复早干预,前期评估要详细
02
急性心肌梗死的I期康复,即早期住院康复阶段,在急性心肌梗死患者住院后立即启动康复治疗。目前在我国主要实施的是两周康复程序方案,管理目标包括:对心肌梗死进行优化药物治疗;在临床监护、急救保障下进行康复运动,安排循序渐进的活动模式;评估患者的心理状态,做好心理康复,调整患者的焦虑、恐惧等不良情绪;对冠心病危险因素及诱发因素进行健康宣教。研究结果表明I期及早进行康复治疗能够改善心梗患者的自主神经功能,降低交感神经兴奋,改善心肌重构。
急性心肌梗死患者PCI术前心脏康复主要包括评估、 宣教和预康复,对急诊PCI患者,术后早期需严密监护下开始心脏康复。心脏康复前需要对患者进行个体化评估,主要内容包括:肌力、呼吸状态、疼痛、睡眠、心理、营养。
心脏康复的干预的核心内容为运动康复,患者一旦脱离急性危险期,病情稳定,运动康复即可开始。临床评价的病情是否稳定的参考标准有以下几方面:①过去8h内无新发或再发胸痛;②心肌损伤标志物水平(肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白)没有进一步升高;③无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿啰音);④过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。如病情稳定,即可开始被动和(或)主动肢体活动,主要活动部位为四肢+核心肌群,活动强度依据心率和(或)Borg评分(12~13分为宜)。运动康复应循序渐进,切莫急于求成,具体操作流程可以参考以下运动康复七步法。对于经历心梗急性期的患者,参照七步法逐步进行活动即可。对于未经历急性期的患者,从运动康复七步法的第3~4步起步。
如运动康复过程中出现以下情况,暂时停止运动治疗:(1)安静时心率>120次/min(包括瞬间上升);(2)血压不稳定,收缩压过度上升(≥160~200mmHg),有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状;(3)心律紊乱(出现节律和频率上的突然变化);(4)安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状;(5)安静时呼吸急促;(6)肝功能和肾功能指标异常(如果肝肾功能发生异常变化, 会暂停康复, 先查找异常的原因);(7)心脏与胸廓比例连续增大;(8)少尿或体质量增加(72h增加≥1.8kg);(9)全身的疲倦感无法消除;(10)下肢、 眼睑水肿加重;(11)安全设备(心电图、体外除颤仪)无法正常使用;(12)Borg指数≥17;(13)患者自觉呼吸困难。如果运动康复过程,患者耐受良好,符合以下标准可增加运动内容:(1)未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状;(2)心率<120次/min以及相比安静时增加<40次/min;(3)未出现心房颤动等心律紊乱的症状;(4)未出现0.2mV以上的ST段下移,或显着的ST段上升;(5)未出现收缩压≥30mmHg的上升或≥20mmHg的下降。
运动康复为主 全面管理并行
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除了运动康复,呼吸、疼痛、睡眠、心理、营养、药物方面的管理也是必不可少的内容,其中以呼吸锻炼最为重要。呼吸锻炼包括腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操等。腹式缩唇呼吸每次5~10min,2~3次/天。呼吸训练器开始时使用最大呼吸肌肌力50%的负荷,一旦患者能完成该步骤,则一次增加1/2的阻力或5cmH2O,2次/天,20~30下/次。根据患者体力、伤口等情况指导患者做呼吸操1~2次/天。若患者当次训练完成后循环稳定,患者主诉不累或稍累(Boeg指数评级12~13级),下次练习时即可增加10~15%的训练量。如患者肺功能差,适当加强呼吸锻炼。
心理管理可根据焦虑、抑郁量表评分,如患者存在轻至中度焦虑、抑郁等心理问题,可以由专业的心理咨询师、治疗师进行心理干预。如果存在中重度焦虑、抑郁等心理问题,在心理干预的前提下,考虑加用药物治疗,主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛及苯二氮卓类等。
营养管理主要是根据营养评估结果,对症给予营养干预,对患者饮食进行指导。疼痛、睡眠管理可根据评估结果给予相应的心理、药物及其他行为干预,并进行干预后评估。
药物管理主要包括抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛),β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB),以及他汀类药物,并根据病情选择药物种类及剂量。
出院前评估指导 序贯II期康复
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急性心肌梗死患者出院前需评估心肺功能情况,并根据评估结果制定II期康复方案,具体评估项目及院外运动指导内容如下图:
其中6分钟步行试验(6MWT) 安全、 可靠, 是评价急性心肌梗死患者院外康复阶段运动耐量、心功能的一个客观检查,可评估患者康复治疗的恢复程度以及是否能重返岗位, 具有一定的实用价值。同时6分钟步行试验训练可以提高患者骨骼肌的氧化代谢能力, 改善骨骼肌组织学和生物学性状, 提高骨骼肌的功能和耐受性, 改善外周血液循环的内皮功能, 降低交感神经兴奋性, 这些变化都可以 减轻患者的疲劳和呼吸困难等症状, 提高运动耐量, 降低再住院率。
进行运动指导的同时,需对运动中注意事项进行嘱托、指导,保证院外运动的安全性,主要内容包括:(1)只在感觉身体状况良好的时间里进行运动,避免身体状况不良或睡眠不足;(2)不要在起床或饭后马上运动,最好在1~2h后开始;(3)注意补充水分,运动前要补充100mL水,运动中每30min要补充一次50~100mL水;(4)注意运动中的身体状况,如出现呼吸困难、胸痛、头晕、眼花、水肿等症状要立即中止运动,必要时及时与医生联系;(5)出院后也希望每天坚持运动锻炼,如果条件允许,内科保守和介入治疗的患者出院2周后、外科手术治疗的患者出院6周后到专业医院心脏康复门诊进行检查以获得进一步的康复指导,然后根据情况每隔2~3个月来康复中心进行系统评估。
除了运动指导,危险因素控制方面的指导也是不可或缺,主要包括血压、血脂、体质量、血糖等指标的管理,以及禁烟,限酒。同时,嘱托患者遵医嘱按时按量服药,并关注药物的注意事项及不良反应。
(本文参考《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》)
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河北医科大学第二医院中西医结合心血管病科(心脏康复)配备运动心肺功能测试仪、遥测运动心肺功能监测系统、无创血流动力学监测设备、脑功能状态测量仪、增强型体外反搏设备等先进的仪器设备,以及心脏康复团队、心血管专业医护团队,为患者提供规范化的诊疗与康复指导,受到广大患者群体一致好评!
收治范围:冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌病;急慢性心力衰竭;高血压病;心肌炎;心律失常等心血管疾病。在心血管基础治疗上进行运动,营养,心理,戒烟等方面心肺评估、预防与康复,欢迎患者前来体验!
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