心脏康复作为心肌梗死治疗的重要一环
显着降低病死率及再梗死率
提高患者的生存质量
是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的完美补充
急性心肌梗死后由“静”到“动”的转变
01
传统观念认为，急性心肌梗死后由于局部心肌缺血、坏死，容易发生恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症，故需要绝对卧床休息以降低心肌耗氧量，减轻心脏负荷。但随着对心脏康复认识的深入，越来越多的研究证明心脏康复，尤其是运动康复，在心肌梗死后治疗中的重要性。
Suaya等进行了对601,099名急性心肌梗死住院患者的调查研究，证实参加心脏康复者比未参加者1年病死率更低 (2.2％比 5.3％)， 随访5年后参加者的病死率为16.3％，而未参加者是24.6％。
Lawler等通过荟萃分析共纳入6111例急性心肌梗死患者，研究证实运动康复可以显着降低心肌梗死后的病死率和再梗死率，其中接受心脏康复的患者与未接受心脏康复的患者相比，再梗死率（OR＝0.53，95% CI 0.38-0.76）、心血管病死率（OR＝0.64，95% CI 0.46-0.88）以及全因死亡率（OR＝0.74, 95% CI 0.58-0.95）均显着下降。
与此同时，心脏康复可通过提高运动能力，改善职业状况，增加生活自理能力，从而提高患者的生活质量。同时，通过运动康复能够改善患者的焦虑症状。
心脏康复早干预，前期评估要详细
02
急性心肌梗死的I期康复，即早期住院康复阶段，在急性心肌梗死患者住院后立即启动康复治疗。目前在我国主要实施的是两周康复程序方案，管理目标包括：对心肌梗死进行优化药物治疗；在临床监护、急救保障下进行康复运动，安排循序渐进的活动模式；评估患者的心理状态，做好心理康复，调整患者的焦虑、恐惧等不良情绪；对冠心病危险因素及诱发因素进行健康宣教。研究结果表明I期及早进行康复治疗能够改善心梗患者的自主神经功能，降低交感神经兴奋，改善心肌重构。
急性心肌梗死患者PCI术前心脏康复主要包括评估、 宣教和预康复，对急诊PCI患者，术后早期需严密监护下开始心脏康复。心脏康复前需要对患者进行个体化评估，主要内容包括：肌力、呼吸状态、疼痛、睡眠、心理、营养。
心脏康复的干预的核心内容为运动康复，患者一旦脱离急性危险期，病情稳定，运动康复即可开始。临床评价的病情是否稳定的参考标准有以下几方面：①过去８ｈ内无新发或再发胸痛；②心肌损伤标志物水平（肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白）没有进一步升高；③无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴肺部湿啰音）；④过去８ｈ内无新发严重心律失常或心电图改变。如病情稳定，即可开始被动和（或）主动肢体活动，主要活动部位为四肢＋核心肌群，活动强度依据心率和（或）Borg评分（12～13分为宜）。运动康复应循序渐进，切莫急于求成，具体操作流程可以参考以下运动康复七步法。对于经历心梗急性期的患者，参照七步法逐步进行活动即可。对于未经历急性期的患者，从运动康复七步法的第３～４步起步。
如运动康复过程中出现以下情况，暂时停止运动治疗：（1）安静时心率＞120次/min（包括瞬间上升）；（2）血压不稳定，收缩压过度上升（≥160～200ｍｍHg），有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状；（3）心律紊乱（出现节律和频率上的突然变化）；（4）安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症状；（5）安静时呼吸急促；（6）肝功能和肾功能指标异常（如果肝肾功能发生异常变化， 会暂停康复， 先查找异常的原因）；（7）心脏与胸廓比例连续增大；（8）少尿或体质量增加（72h增加≥1.8kg）；（9）全身的疲倦感无法消除；（10）下肢、 眼睑水肿加重；（11）安全设备（心电图、体外除颤仪）无法正常使用；（12）Borg指数≥17；（13）患者自觉呼吸困难。如果运动康复过程，患者耐受良好，符合以下标准可增加运动内容：（1）未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状；（2）心率＜120次/min以及相比安静时增加＜40次/min；（3）未出现心房颤动等心律紊乱的症状；（4）未出现0.2ｍＶ以上的ST段下移，或显着的ST段上升；（5）未出现收缩压≥30ｍｍHg的上升或≥20ｍｍHg的下降。
运动康复为主 全面管理并行
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除了运动康复，呼吸、疼痛、睡眠、心理、营养、药物方面的管理也是必不可少的内容，其中以呼吸锻炼最为重要。呼吸锻炼包括腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操等。腹式缩唇呼吸每次5~10min，2~3次/天。呼吸训练器开始时使用最大呼吸肌肌力50%的负荷，一旦患者能完成该步骤，则一次增加1/2的阻力或5cmH2O，2次/天，20~30下/次。根据患者体力、伤口等情况指导患者做呼吸操１～２次/天。若患者当次训练完成后循环稳定，患者主诉不累或稍累（Boeg指数评级12~13级），下次练习时即可增加10~15％的训练量。如患者肺功能差，适当加强呼吸锻炼。
心理管理可根据焦虑、抑郁量表评分，如患者存在轻至中度焦虑、抑郁等心理问题，可以由专业的心理咨询师、治疗师进行心理干预。如果存在中重度焦虑、抑郁等心理问题，在心理干预的前提下，考虑加用药物治疗，主要包括选择性５－羟色胺再摄取抑制剂、氟哌噻吨美利曲辛及苯二氮卓类等。
营养管理主要是根据营养评估结果，对症给予营养干预，对患者饮食进行指导。疼痛、睡眠管理可根据评估结果给予相应的心理、药物及其他行为干预，并进行干预后评估。
药物管理主要包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB），以及他汀类药物，并根据病情选择药物种类及剂量。
出院前评估指导 序贯II期康复
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急性心肌梗死患者出院前需评估心肺功能情况，并根据评估结果制定II期康复方案，具体评估项目及院外运动指导内容如下图：
其中6分钟步行试验（6MWT） 安全、 可靠， 是评价急性心肌梗死患者院外康复阶段运动耐量、心功能的一个客观检查，可评估患者康复治疗的恢复程度以及是否能重返岗位， 具有一定的实用价值。同时6分钟步行试验训练可以提高患者骨骼肌的氧化代谢能力， 改善骨骼肌组织学和生物学性状， 提高骨骼肌的功能和耐受性， 改善外周血液循环的内皮功能， 降低交感神经兴奋性， 这些变化都可以 减轻患者的疲劳和呼吸困难等症状， 提高运动耐量， 降低再住院率。
进行运动指导的同时，需对运动中注意事项进行嘱托、指导，保证院外运动的安全性，主要内容包括：（1）只在感觉身体状况良好的时间里进行运动，避免身体状况不良或睡眠不足；（２）不要在起床或饭后马上运动，最好在1~2ｈ后开始；（3）注意补充水分，运动前要补充100mL水，运动中每30min要补充一次50～100ｍL水；（４）注意运动中的身体状况，如出现呼吸困难、胸痛、头晕、眼花、水肿等症状要立即中止运动，必要时及时与医生联系；（５）出院后也希望每天坚持运动锻炼，如果条件允许，内科保守和介入治疗的患者出院２周后、外科手术治疗的患者出院６周后到专业医院心脏康复门诊进行检查以获得进一步的康复指导，然后根据情况每隔２～３个月来康复中心进行系统评估。
除了运动指导，危险因素控制方面的指导也是不可或缺，主要包括血压、血脂、体质量、血糖等指标的管理，以及禁烟，限酒。同时，嘱托患者遵医嘱按时按量服药，并关注药物的注意事项及不良反应。
（本文参考《中西医结合Ⅰ期心脏康复共识》）
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河北医科大学第二医院中西医结合心血管病科（心脏康复）配备运动心肺功能测试仪、遥测运动心肺功能监测系统、无创血流动力学监测设备、脑功能状态测量仪、增强型体外反搏设备等先进的仪器设备，以及心脏康复团队、心血管专业医护团队，为患者提供规范化的诊疗与康复指导，受到广大患者群体一致好评！
收治范围：冠状动脉粥样硬化性心脏病；心肌病；急慢性心力衰竭；高血压病；心肌炎；心律失常等心血管疾病。在心血管基础治疗上进行运动，营养，心理，戒烟等方面心肺评估、预防与康复，欢迎患者前来体验！
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