第二章 医疗保险待遇
第十三条居民医保待遇支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险服务设施项目范围》和阿坝州医疗保险相关规定执行。
阿坝州辖区内医疗机构的民族医药自制制剂按规定经州人力资源社会保障部门认定后纳入居民医保报销范围。
第十四条居民医保基金支付范围：
（一）住院医疗待遇；
（二）生育医疗待遇；
（三）门诊特殊疾病医疗待遇；
（四）普通门诊医疗待遇；
（五）大病医疗保险保费。
第十五条度，居民医保统筹基金最高支付限额为15万元，以后年度最高限额标准由州人力资源社会保障部门会同州财政部门等部门根据基金收支及相关政策规定适时调整，并向社会公布后执行。
第十六条参保居民住院使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目和特殊医用材料等，个人应先行自付一定比例，按下列规定执行：
（一）乙类药品和治疗用血费用
乙类药品个人先行自付10%、治疗用血个人先行自付30%后纳入住院报销范围，按相应比例报销。
（二）特殊检查治疗和医用材料
1.单项检查费或一次性治疗费在500元以下（含500元）的，按居民医保正常比例报销；超过500元的部分，自付20%后再按规定比例报销。
2.医用材料单价在100元（不含100元）以上至2000元（含2000元）以下的按90%计算基数；单价在2000元以上至5000元（含5000元）以下的按85%计算基数；单价在5000元以上至10000元（含10000元）以下的按75%计算基数；单价在10000元以上至50000元（含50000元）以下的按70%计算基数；单价在50000元以上的按65%计算基数。
第十七条住院医疗待遇
（一）参保居民患病住院治疗发生符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付线后，按医院等级及缴费档次确定报销比例。其起付线、报销比例为：
类别 内容
一级及以下
二级
三级
非定点医疗机构
州内
州外
州内
州外
州内
州外
符合报销政策范围内的总费用先由个人自费30%，剩余部分按50%报销。
起付线（元）
50
150
300
400
600
900
报销比例（%）
一档
80
60
75
60
60
50
二档
85
65
80
65
65
55
住院医疗费用实行单次结算，由下级转上级医疗机构住院治疗的，住院起付标准只补差额部分；由上级转入下级医疗机构住院的，不再另行计算起付线。
（二）因外伤住院治疗发生的符合居民医保统筹基金支付范围的医疗费用，在本条第一款相应医疗机构支付标准的报销比例基础上下降20%。
（三）未办理转诊转院手续和州外就医未申报备案发生的住院医疗费用，在本条第一款相应医疗机构对应的起付线和支付比例计算出报销金额的60%为实际支付金额。
（四）参保居民住院治疗的床位标准根据医院等级按日限额报销，低于限额标准的，按实际金额报销。
医院等级
最高支付限额(元)
危重抢救病房床位（ICU/CCU)限额(元)
一级及以下
15
40
二级
20
40
三级
30
60
第十八条生育医疗待遇
（一）参保居民因分娩发生的符合人口与计划生育政策规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，按医院级别实行限额结算：
医院等级
限额(元)
顺产
剖宫产
多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。
二级及以下
700
1600
三级
1000
2000
（二）参保居民因住院分娩引起的其他并发症产生的医疗费用按居民住院医疗费用规定报销。
