脊柱后凸成形术后短期内椎骨骨折的风险增大

新研究表明，脊柱后凸成形术后的椎骨骨折率高于以前预计的不治疗原发骨折的水平。但这种增大的骨折风险似乎只限于手术后2个月内。尽管两者有关的原因还不清楚，但可能是因为某一个椎骨水平接合力的增强使得邻近水平

1脊柱后凸成形术后短期内椎骨骨折的风险增大

新研究表明，脊柱后凸成形术后的椎骨骨折率高于以前预计的不治疗原发骨折的水平。但这种增大的骨折风险似乎只限于手术后2个月内。

尽管两者有关的原因还不清楚，但可能是因为某一个椎骨水平接合力的增强使得邻近水平有了更大压力，第一作者、美国加州圣约翰健康中心的弗利伯格（David Fribourg）和同事指出，因此，在脊柱后凸成形术后，特别是2个月的窗口期内，如果后背疼痛增加，应怀疑继发椎骨骨折。

发表于10月15日《脊柱》杂志（Spine ;29:2270-2276）上的这些结论源于一项对38名病人（28女10男）的研究。他们因为总达47处椎骨骨折（多在L1和L2水平）进行了脊柱后凸成形术。在平均8个月的随访期内，10名病人又出现了17次椎骨骨折，这个比率高于以前未治疗骨折的历史资料。8名病人的骨折发生于手术后2个月内，而且至少有一处是在治疗骨折处的邻近水平。在所观察的17处骨折中，只有4处不是在受治部位相邻上、下的水平。手术后发生远处骨折的时间明显长于发生近处骨折的。

“脊柱后凸成形术是骨质疏松性压缩性骨折的有效疗法”，研究者们总结，“但是，进行此手术的病人应被告知60天内有邻近水平骨折的风险”。

2一旦发生椎骨骨折，骨质疏松会迅速发展

几乎20%发生过一次椎骨骨折的绝经后妇女在以后的日子里将会再次发生骨折。基于以上的发现，纽约West Haverstraw 的Helen Hayes 医院的Robert Lindsay 医生及其同事推断，一旦发生一次骨折，骨质疏松将会迅速发展。

研究人员对1993-1998年进行的四项大的骨质疏松治疗实验中安慰剂组2725名妇女的资料进行了分析。开始实验时即行脊柱侧位X线拍片，以后每年进行一次以评估是否有脊柱骨折的情况。

Lindsay医生的研究小组在1月17日发行的The Journal of the American Medical Association 杂志上报道，共有381名实验者发生椎骨骨折。在以后的随访时间里，新的椎骨骨折发生率为19.2%。本来就有2处或更多处骨折的妇女，有24%的人在首次发生骨折后的1年内发生椎骨骨折 。

研究人员还发现基础骨密度值标准差低于年轻健康人群的平均值的人发生易发性椎骨骨折的危险性增加了1.6倍。且这一相对危险性并不因为年龄、体重或基础维生素D状况而减低。

Lindsay 医生推荐：应在绝经后妇女或更老的妇女中更广泛地利用骨密度测定法以在任何骨折发生之前进行诊断，然后就可以确定那些骨密度比最低的妇女为治疗目标。

Lindsay 医生指出，由于大多数骨折是在常规检测中发现的，所以常常不能确定椎骨骨折发生的日期。

他认为这些数据进一步确定了所有常规检测中发现的椎骨骨折预示着将来还会发生骨折的危险。如果证实椎骨骨折发生是最近的事，那么病人就应采取紧急治疗措施，否则下一年会有更高的发生骨折的危险。

3股骨转子间骨折的手术治疗

近年来，随着人均寿命的延长和社会活动的增加，老年人股骨转子间骨折发生率不断提高。对此，以往常采用非手术治疗，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多学者主张手术治疗。该类型骨折手术方法较多，而不同的骨折类型、骨质疏松程度及患者的耐受情况等主客观因素决定了手术方式的选择。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组74 例，男46 例，女28 例；左侧41 例，右侧33 例；年龄36～94 岁，平均68.6 岁。致伤原因：摔伤31 例，车祸伤25 例，坠(整理)落伤11 例，其他原因损伤7 例。骨折按AO/ASIF分类，A1型14 例，A2型53 例，A3型7 例；按改良Evans分型，Ⅰ型14 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型25 例，逆转子间骨折7 例。受伤至手术时间为1～7 d，采用动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)固定33 例，动力髁螺钉(dynamic condylar screw，DCS)12 例，股骨近端髓内钉(proximal femoral interlocking nail，PFN)13 例，人工股骨头置换16 例。

1.2 治疗方法

术前对稳定骨折采取下肢外展位皮牵引，不稳定骨折则行股骨髁上伴/不伴股骨转子下骨牵引。入院时有明确的内科合并症(主要是高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺气肿、脑血管疾病等)的老年患者，术前请相关科室会诊，排除手术禁忌证。

DHS内固定手术采取患侧股骨近段外侧皮肤，骨折复位后用3枚克氏针固定骨折端，用导向器植入导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，沿导针方向植入拉力螺钉；连接套筒钢板，拧入皮质骨螺钉。

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4髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗

髋关节后脱位合并股骨头骨折(Pipkin′s骨折)在髋部骨折脱位中较少见，但随着交通及建筑业的迅猛发展，发生率逐年增加。笔者自2000年1月至12月共收治12 例Pipkin′s骨折患者，根据骨折类型采用个体化的治疗方法，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12 例，男7 例，女5 例；年龄27～71 岁，平均41.2 岁。右髋7 例，左髋5 例。致伤原因：交通伤9 例，高处坠落伤3 例。根据Pipkin分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例(髋臼后柱加后壁骨折)。合并四肢骨折4 例，肝、脾破裂各1 例，腰椎骨折1 例，颅脑损伤1 例，坐骨神经损伤2 例。

1.2 治疗方法 本组12 例，其中2 例伤后6 h内及1 例伤后24 h内，在静脉或硬膜外麻醉下行Allis手法复位，经CT三维重建显示解剖复位，行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。6 例闭合复位失败或未解剖复位者急诊切开复位，采用SmithPeterson入路，完全取出碎骨折片1 例，可吸收螺钉内固定5 例。Ⅲ型2 例和Ⅳ型1 例予切开复位内固定，手术时间为伤后1周内，采用KocherLangenbeck入路。探查坐骨神经均系挫伤，松解神经外膜，股骨头骨折用可吸收螺钉内固定，股骨颈骨折用钛质空心钉固定，髋臼后柱加后壁骨折用重建钢板固定，术后行胫骨结节骨牵引。

1.3 术后处理 本组12 例均行胫骨结节或股骨髁上骨牵引6～8周，期间患肢肌肉等长收缩锻炼，后4周在牵引状态下行髋关节屈伸功能锻炼，拆除骨牵引后渐负重进行髋关节功能训练，2～3个月后扶拐下地逐渐负重行走。

2 结果

本组患者均获得随访，随访6～38个月，平均18.6个月。根据Epstein［1］四级法评定，优4 例，良5 例，可2 例，差1 例，优良率75％。2 例坐骨神经损伤6个月后神经功能恢复。本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生，1 例异位骨化，2 例发生创伤性关节炎，1 例Pipkin Ⅲ型患者术后1年发生股骨头坏死，行人工全髋关节置换术。

3 讨论

3.1 早期诊断、早期复位的重要性 Pipkin′s骨折是高能量损伤所致，往往合并其他部位损伤，畸形明显的髋关节脱位容易被发现，而内脏损伤和畸形不明显的骨折可能被漏诊，故应仔细查体，及时发现合并伤，防止漏诊，尤其注意有无坐骨神经损伤。Pipkin′s骨折由于骨折块与股骨头或髋臼的阴影重叠，容易造成漏诊。对可疑患者摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位、CT及三维重建可早期诊断并减少漏诊［2］。髋关节后脱位合并股骨头骨折使关节囊撕裂，股骨头的血供受到不同程度的损伤，不仅影响股骨头骨折愈合，还会造成股骨头缺血坏死；脱位的股骨头对血管的牵拉及压迫，易导致股骨头营养血管闭塞，若不尽早复位，血栓形成使得股骨头残存的血供进一步减少或丧失，将加重股骨头缺血坏死的发生率［3］；另外，随着脱位时间的延长，股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养，软骨较早发生退行性改变，容易发生创伤性关节炎。多数学者认为，股骨头脱位在损伤超过24 h后复位，临床疗效明显低于6 h复位的病例［4］。故应力争在伤后6 h内复位，以最大限度保护股骨头残存的血供，减少股骨头的缺血性坏死和创伤性关节炎的发生。采用静脉或硬膜外麻醉，待肌肉松弛后尽可能早期复位，但不应反复多次手法复位或粗暴复位，否则有增加股骨头关节软骨损伤危险，甚至引起股骨颈骨折。

3.2 手术的必要性及手术入路的选择 Pipkin′s骨折闭合复位很难达到解剖复位，非手术复位容易遗漏关节内的碎小骨块或软骨块，如不及时发现并处理，会造成关节软骨磨损，出现创伤性关节炎。手术可在直视下清除关节内碎骨块，解剖复位以保证关节面的平整，为骨折愈合创造了条件，同时大大降低了创伤性关节炎的发生率，故笔者认为应适当扩大手术指征。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分，便于复位固定或取出骨折块。对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折，尤其是髋臼后壁、后柱骨折及由于全身情况没有及时手术的病例，采用后侧入路。因为多数髋关节脱位是后脱位，后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊，在一定程度上有利于股骨头血液供应的恢复［5］；同时能修复后方关节囊，可对髋臼骨折进行固定，恢复髋关节面平整及稳定性，防止发生髋关节习惯性脱位。

3.3 骨折分型与治疗结果的关系 Pipkin′s Ⅰ型骨折：及时采取闭合复位，骨折块多能复位，如复位不理想，由于该型骨折片较小又不在股骨头的负重区，可以手术取出骨折片；若骨折片较大，应尽量复位固定。Pipkin′s Ⅱ型骨折：因为骨折波及股骨头的负重区，如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生。所以应尽量争取解剖复位，如闭合复位不能达到解剖复位，则应予切开关节，解剖复位，可吸收螺钉固定。Pipkin′s Ⅲ型骨折：由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。对于年轻患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折采用可吸收螺钉固定，股骨颈骨折采用钛制空心钉固定，良好的复位、牢固的固定对该型骨折尤为重要；对老年患者应适当放宽全髋置换术的适应证。Pipkin′s Ⅳ型骨折：由于合并髋臼骨折，如复位后髋臼和股骨头对合不良，将产生头臼之间的动力性不稳，最终导致骨关节炎，所以对此型骨折在固定股骨头骨折的同时，应使用重建钢板固定髋臼骨折。

3.4 内固定材料的选择 金属螺钉存在以下缺点：可能发生螺丝钉帽磨损关节内的软骨，发生创伤性关节炎；髋关节还得再次脱位以取出内固定物，进一步损害关节内软骨；长期在体内存留，易松动、退钉。随着生物材料的发展，可吸收螺钉被越来越多的应用于治疗关节内骨折［6］。可吸收螺钉为高分子聚合物，具有良好的组织相容性，无任何毒性反应，其抗弯曲强度是松质骨的20～30倍，强度可保持6～24周，可以满足股骨头骨折愈合所需时间。随着骨折愈合，螺钉在骨组织中1～2年内完全吸收，因而避免二次手术取钉的损伤。可吸收螺钉植入体内后，吸收与填充同时进行，有效地减少和消除了应力遮挡效应，防止了骨质疏松的发生。而股骨颈骨折采用钛制空心螺钉固定，具有抗剪力、抗弯曲、抗扭转力，符合生物力学原则，螺钉的中空结构有利于避免骨内高压，缓解疼痛，促进骨愈合，是治疗股骨颈骨折的首选内固定物。

3.5 治疗体会 a)骨折要求解剖复位，钻孔方向应与骨折面垂直，防止钻头打滑，以免加重关节面软骨损伤。使用埋头器将钉尾埋头，保证螺钉拧入后钉尾与股骨头软骨面平齐，防止术后钉尾损伤髋臼软骨。b)可吸收螺钉对抗扭转的能力较差，为避免折断，一定要用丝攻攻出足够深度的螺纹。每次钻孔或攻丝后都要将钉道冲洗干净，因为残留的骨屑可能会阻碍螺钉进入骨道，从而增加拧入阻力，导致断钉。c)早期CPM锻炼及非负重活动促进关节软骨的营养代谢，减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。d)由于股骨头血供的特殊性，手术后股骨头骨折的愈合将会较慢，尤其是复杂的Pipkin′s骨折，且股骨头碎骨块用可吸收钉固定，拉力作用不强，故应较晚负重，有助避免股骨头缺血性坏死和塌陷。

综上所述，对于Pipkin′s骨折应早期诊断和早期复位，结合骨折分型采用前或后入路，使用可吸收螺钉固定，能获得比较满意的疗效。可吸收螺钉不需再次手术取出，是股骨头骨折理想的内固定材料。

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5局麻外固定支架治疗老年股骨转子间骨折

股骨转子间骨折是一种老年人较常见的多发疾病，以往多采用保守治疗，合并症多，死亡率较高。为了减少并发症的发生，近年来国内外均倾向于手术治疗。但大多数高龄骨折患者多合并威胁生命的内科疾患，难以耐受大切口开放复位内固定手术，患者希望将手术创伤降低到最低。我院自8月至1月开始应用外固定支架治疗60 岁以上老年股骨转子间骨折61 例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组61 例，男39 岁，女22 例；年龄62～89 岁，平均73.2 岁。致伤原因：交通伤9 例，其余均为行走或上下楼梯滑倒或踩空摔伤。骨折Evans分型，Ⅰ型8 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型29 例，Ⅳ型7 例。受伤至手术时间3～7 d，平均4.6 d。合并高血压病27 例，合并冠心病及心梗11 例，合并慢性支气管炎18 例，合并糖尿病22 例，合并两种或者以上的15 例，有合并症者占本组病例的85.2％。

1.2 手术方法 所有病例术前常规胫骨结节牵引或股骨髁上牵引3～5 d，床边拍片提示骨折基本复位。所有病例均在放射科透视机或C型臂X线机下进行，患者连同牵引装置平卧于操作床上，盐酸哌替啶100 mg肌肉注射。术中透视下闭合整复骨折，固定体位。常规消毒铺巾，在股骨大转子下2～3 cm行2％利多卡因局部麻醉到骨膜，沿股骨颈方向钻入导针2枚。一根通过股骨头颈中轴线，另一根近股骨矩，针端止于股骨头软骨面下0.5～1.0 cm。尖刀破口，攻丝穿过外侧皮质后，沿导针方向旋入2枚18 cm长松质骨外固定螺纹钉，远端进针点在股骨中上段，两针相隔约5 cm，方向垂直股骨纵轴，打入两枚14 cm长皮质骨外固定螺纹钉穿过对侧骨皮质。将外固定支架安装在4枚螺纹钉上，拧紧各制动螺丝。术毕以酒精纱块包绕各钉，拆除牵引，丁字鞋固定。

1.3 术后处理 常规应用抗生素3～5 d，保持钉口清洁。每日滴酒精2次，术后次日开始鼓励患者靠床坐起，练习膝、踝关节屈伸功能及股四头肌收缩。定期拍片复查，了解骨折是否错位及愈合情况，定期检查外固定支架螺钉及各螺丝松紧，防止松动。稳定性骨折约4周后扶拐下床活动；不稳定型骨折约6～8周后下床活动，逐步负重，并同时行抗骨质疏松治疗，待骨折愈合后拆除外固定支架。

2 结果

本组61 例患者，其中56 例得到4～24个月的随访，平均10个月。无一例围手术期死亡，其中1 例因心梗3个月后死亡，1 例因脑出血4个月后死亡。其余骨折均达到临床愈合，愈合时间平均4.5个月。按董***等［1］髋关节疗效标准进行评分，优：骨折完全愈合，髋部无疼痛，髋关节活动范围恢复到术前情况；良：骨折愈合后髋关节偶有疼痛，活动范围基本满意，患者对治疗比较满意；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，髋关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或不愈合，髋部疼痛，不能下床活动。本组优35 例，良17 例，可4 例，优良率92.9％。其中11 例出现轻度针道感染，经抗炎及换药后治愈，无深部感染及骨髓炎发生。3 例出现螺钉松动，给予去除支架丁字鞋固定后骨折愈合。经治患者住院期间无一例发生褥疮，其他内科合并症无明显加重。

3 讨论

3.1 适应证及禁忌证 胡敏等［2］认为，对于年老体弱，合并心脑肺病、糖尿病及肾病等患者，外固定支架是一种比较好的方法。笔者认为，患有内科疾病且年龄较大，身体状况不能耐受较大内固定手术者，应创造有利条件尽早实行外固定架固定术。艾纯华等［3］认为，外固定架适用于EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型较稳定的股骨粗隆间骨折及部分EvansⅣ型骨折，但慎用于反粗隆间骨折。对于有严重骨质疏松及皮肤破溃感染者应列为禁忌。本组发生3 例螺钉松动，均为85 岁以上患者，骨质疏松严重。

3.2 术中及术后要点 刘玉民等［4］认为，术中应注意进针点的选择，拧入股骨头的螺纹针应避免偏后，以免影响坐起。因远侧螺纹针影响髂胫束及外侧肌的滑动功能，限制了膝关节屈曲活动，术中应潜行扩大切开深筋膜及切断针前部的髂胫束。笔者认为，应注意旋入股骨颈内的2根螺纹钉固定的方向，下方的1根要在股骨矩的上方斜行进入，上方的1根应稍平行进入，2根螺纹钉固定呈“V”形，以符合股骨头颈的抗压力和剪力的生物力学要求。同时还应注意软组织切口应在螺纹钉固定后没有张力，以免在以后髋关节活动时出现疼痛。笔者还认为，术中切开皮肤时要适当屈膝，注意一定要充分切开阔筋膜，以便术后功能锻炼时，筋膜相对固定螺钉活动，预防术后局部疼痛及膝关节僵硬。

术后早期行下肢肌肉等长收缩练习，避免或减少深静脉血栓形成，深静脉血栓脱落易造成肺动脉栓塞。术后还要特别注意预防和控制肺炎、心衰、泌尿系感染、水电解质紊乱等并发症。本组病例中11 例发生针道感染，与家属对钉尾护理不到位密切相关，故应注意钉尾消毒及护理。针道一旦发生感染时，应将患肢抬高制动，消除局部的分泌物，保持清洁干燥，并局部或全身应用抗生素，必要时须切开引流。针道感染也是螺钉松动的主要原因之一。术后进行骨质疏松的治疗也对骨折愈合起到非常积极的作用。

3.3 优缺点分析 我们认为外固定支架治疗老年股骨转子间骨折有以下优点：a)时间短、创伤轻微、风险小，可在局麻下进行，不需要二次手术，骨折愈合后无需麻醉，在门诊拆除外固定器即可。对一些高龄且有较重内科疾病的患者更为适用；b)结构简单，技术要求不高，手术操作方便，易于成功；c)可以早期功能锻炼，减少长期卧床的并发症，改善生活质量；d)骨折端稳定，钉把握力强，有效防旋及髋内翻，有利于骨折愈合；e)医疗费用少，术后缩短了抗生素的应用时间及住院时间；f)在护理上比长时间卧床牵引方便得多。李大君等［5］认为，外固定器治疗不稳定型股骨转子间骨折术后容易发生轻度髋内翻等畸形，但是骨折愈合良好，多数老年患者能完全恢复自理，所以疗效也是满意的。但也存在一些问题，比如针道感染、固定针穿过肌肉、关节活动引起疼痛等。

总体来说，局麻下外固定架治疗老年股骨转子间骨折，特别是合并较重内科疾病的患者，符合微创理念，充分体现有限手术论，具有独到的可取性，疗效确切，值得推广运用。

【参考文献】

［1］董***，李国宏，胡永成，等.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析［J］.中华骨科杂志，，()：〖〗

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［5］李大君，王书军.股骨转子间骨折四种固定疗效观察［J］.实用骨科杂志，，13(3)：169170.