术后谵妄（postoperative delirium, POD）是大家熟知、常见且危害大的一种疾病。对于POD，其实预防的意义远大于治疗，根除潜在的危险因素、及早的干预是非常重要的。在1月，由美国加速康复协会与围术期质量推进联盟（American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint）在AA杂志上发表了一篇关于如何预防POD的专家共识。希望下面对这篇共识的解读能帮助大家更加了解并进行POD的预防。
这个专家共识主要的适用人群是行心脏与非心脏手术的成年患者，不适用于儿童、苏醒期谵妄及非术后的谵妄。本次专家共识主要包括三大部分，一是识别POD的高危人群，二是POD的评估，三是降低POD风险的策略。
POD高危人群的识别
要想识别POD的高危人群，非常重要的一点就是要了解POD的易感因素与诱发因素。
其实在了解了这些POD的易感因素之后，不仅能帮助我们识别高危人群，更重要的是，提醒我们能做的是如何修正这些潜在的危险因素，比如说针对营养和功能锻炼方面，改善患者的身体状况。
POD的评估
共识中强烈建议制定高危患者POD的评估流程。目前谵妄的诊断金标准是第五版的精神状态诊断分析手册（DSM-5）。具体的诊断标准如下图。
谵妄的诊断是有经验的专科医生，通过床旁详细的神经精神评估来确诊。然而，出于资源和时间成本的考虑，以此为评估标准是较难实现且此标准不能量化评分。因此为了快速识别谵妄，在临床工作中常需要一些简单可行的量表进行筛查。其中最常用的量表就包括意识模糊评估量表（CAM）、护理谵妄筛选评分（NuDESC）等，但目前没有足够的证据支持某一个特定的量表可以作为POD的最佳评估工具。这篇文章中就列举出了目前常用的一些量表，并罗列了他们的敏感度和特意度。
我们可以看到，临床中偏爱耗时更短的评估工具，但通常是以牺牲敏感性为代价，大多数的筛查工具的特异性>敏感性。因此，可能会造成漏诊，但假阳性的可能性较低。
降低POD风险的策略
3.1 共识是强烈建议使用多模式的、非药物的干预措施来预防POD的发生
这些措施就包括：尽快帮助患者回复定向力和减少对患者的约束；恢复听力和视力，比如尽早佩戴上眼镜和助听器等；提高睡眠质量；优化疼痛管理；优化麻醉方案；尽早进行活动锻炼；优化营养和液体摄入情况；评估已有的用药方案是否合理。
3.2 增加POD风险的相关药物
共识强烈建议尽量减少使用已知的、可增加POD风险的相关药物。常见的高危药物如下图所示。
一般情况下，老年人应避免服用多种药物，因为多药相互作用可能会对中枢神经系统产生有害影响。然而，在围手术期，以上的药物有时候是不可避免的，因此，共识的建议是尽可能限制它的使用。
3.3 术中BIS监测是否能降低POD的风险？——目前还没有足够证据支持。
然而在这个问题上，参与制定共识的专家们是存在分歧的。原因是，就在他们起草共识的期间，JAMA上发表的一篇文章颠覆了他们之前的结论。在JAMA这篇文章出来之前表明，对于全麻的老年患者使用这些脑电监测可能可以降低POD的风险，但是机制尚不清楚。但是JAMA这篇文章发表之后，他们对这几篇文章进行了meta分析发现，使用脑电监测的患者与对照组相比，POD无明显差异。共识中提到的文章及结论如下图。目前关于这个问题还需要进一步的研究。
3.4 麻醉药物的选择，是否可以降低POD的风险？——目前还没有足够证据支持。
研究表明，使用异丙酚进行的全凭静脉麻醉与吸入性麻醉药相比，POD无差异；七氟醚和地氟醚相比无差异；氙气或笑气也不会影响老年患者POD的发生率。
但今后还需要进一步研究怎样良好的区分麻醉深度、研究爆发性抑制、麻醉敏感性和脑电监测技术等，对POD的影响，以确定是否可以优化麻醉剂量来降低POD的风险。
3.5 麻醉方法对POD的发生是否有影响？——目前还没有足够证据支持。
几项大型研究和系统综述，对进行全麻和局麻/椎管内麻醉为主的患者进行研究，发现全麻并不增加POD的风险，即使是在有基础认知障碍的患者中，全身麻醉也不会增加POD风险。
但是非常重要的是，以往的研究中这些结果大多数是针对下肢骨科手术，因此这些结果可能不适用于其他手术种类。此外，这些研究在进行局麻或椎管内麻醉时，通常也有可能辅助使用一些镇静药物，这些都可能影响谵妄发生率。所以这部分可能还需要进一步的研究。
3.6 术后疼痛管理与POD？——共识还建议优化术后疼痛管理，以降低POD的风险。
术后疼痛控制不佳与POD之间的联系已经被很多文献所证实，因此充分的镇痛被认为是预防POD的重要组成部分。
3.6.1 阿片类药物
哌替啶可增加谵妄的发生
其他阿片类药物之间则未发现明显差异
阿片类药物的使用与谵妄的发展之间的关系一直有争议，它潜在的谵妄特性和其他副作用可能限制它在高危患者中的应用。
原则上不应限制阿片类药物的使用，完善的镇痛可减少POD的发生，但应避免使用哌替啶。
3.6.2 辅助镇痛药物
帕瑞昔布和对乙酰氨基酚分别用于关节置换术和心脏手术，已被证明可减少阿片类药物的消耗和减少POD。
3.7 预防性用药是否可以降低POD的发生？——目前还没有足够证据支持。
抗精神病药物VS安慰剂/无治疗方案，发现对POD发生率无显着影响
重要的是，预防性应用抗精神病药物预防POD存在潜在的危害，包括镇静、锥体外系反应、体位性低血压和心律失常
预防性输注右美托咪定预防谵妄的效果不确定
不建议使用类固醇、他汀类药物来预防POD
3.8 ICU呼吸机治疗患者的干预管理方案有哪些？
优化疼痛管理
唤醒和呼吸协调
浅镇静（药物：可选右美托咪定，尽量减少苯二氮卓类药物的使用）
谵妄监测和处理
早期下床活动
家庭成员的参与
转载来源：友谊麻醉
免责声明：
本微信公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
