文章来源：
骨科临床与研究杂志 第2卷 第6期
文章作者：
范明星 刘波 田伟
作者单位：
北京积水潭医院脊柱外科
据文献统计，7%～13%的颈椎骨折合并齿状突骨折[1]。屈曲和过伸的损伤机制均可导致齿状突骨折。但由于齿状突骨折临床仅表现为颈部疼痛，容易被漏诊。在临床上，非移位性齿状突骨折最易被漏诊，尤其是酒醉患者合并颈椎骨折，故通过行开口位及侧位X线提高齿状突骨折的诊断率尤为重要。目前，较为常用的齿状突骨折分型是由Anderson和D’Alonzo[2]提出的，此分型依据骨折位置将齿状突骨折分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ 型(图1)。Ⅰ型骨折为齿状突尖骨折，是齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折，约占齿状突骨折的4%，属于稳定型骨折。Ⅱ型骨折为基底部骨折，是齿状突与枢椎体连接处的骨折，临床较为常见，约占齿状突骨折的65%，属于不稳定型骨折，不愈合率较高。Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折，骨折端下方有松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占齿状突骨折的31%。Grauer等[3]在Anderson与D’Alonzo分型的基础上将Ⅱ型骨折细分为3个亚型：ⅡA型即基底部横行骨折，无移位；ⅡB型即骨折线为前上后下的斜行骨折或移位超过1 mm的横行骨折；ⅡC型即骨折线为前下后上的斜行骨折或骨折端有粉碎性骨块的骨折。
图1 齿状突骨折分型
Ⅰ 型齿状突骨折可采用硬质颈托固定的非手术治疗。但是，保守治疗前需排除枕颈不稳定。 Ⅱ 型骨折是齿状突骨折中最难处理的类型，一项前瞻性研究结果显示， Ⅱ 型骨折的不愈合率高达32%，其主要危险因素包括骨折移位超过 5 mm、骨折成角gt;10°、患者年龄gt;40岁以及骨折块向后方移位等[4]。骨折移位gt;6 mm时，骨折不愈合率为78%；骨折移位lt;6 mm时，骨折不愈合率仅为10%[5]。因此，Ⅱ 型齿状突骨折的治疗方案应根据患者的具体情况而定。非移位型 Ⅱ A型骨折且不伴有骨折不愈合相关危险因素时建议采用非手术治疗，如果保守治疗骨折不愈合的危险因素较多，则建议予以手术治疗；可复位 Ⅱ B型骨折建议行齿状突螺钉内固定术，无法复位的 Ⅱ B型骨折因无法置入螺钉，可行后路C1～C2融合术； Ⅱ C型骨折建议行后路C1～C2融合术。 Ⅲ 型齿状突骨折可以根据骨折线位置的高低分为深型骨折和浅型骨折，深型骨折属于稳定型骨折，建议予以非手术治疗；浅型骨折因骨折线接近齿状突颈部，治疗方法与 Ⅱ B型骨折相同。
前路齿状突螺钉内固定术最早由Nakanishi在1980年报道，随后Böhler[6]在1982年也进行了相关报道。颈椎前路齿状突螺钉内固定术是对骨折的直接固定，对骨折断端有加压的作用，保留了寰枢关节的正常结构和功能。该项技术从首次报道以来，尽管有不同的解释和争论，但是手术的基本步骤却并未发生较大的改变。
一、前路齿状突螺钉内固定术的适应证和禁忌证
前路齿状突螺钉内固定术的适应证为Ⅱ 型骨折和浅型 Ⅲ 型骨折。骨折线为前上后下的 Ⅱ B型斜行骨折首选前路齿状突螺钉内固定术，这是因为入钉通道与骨折线垂直，可有效避免损伤枢椎椎体的滋养血管。相对而言，骨折线为前下后上的 Ⅱ C型斜行骨折因骨折线与入钉通道近乎平行，故不适合行前路齿状突螺钉内固定术。其余手术禁忌证还包括枢椎椎体病理性骨折、重度骨质疏松、强直性脊柱炎颈椎后伸困难、短颈畸形、桶状胸等无前路螺钉进钉角度的疾病，以及骨折端为粉碎性，且术前和术中无法进行牵引复位的疾病。
二、前路齿状突螺钉内固定术的传统手术步骤
颈椎前路齿状突螺钉内固定技术需要术者熟知寰枢椎局部解剖关系，熟练掌握颈前路手术和颈后路寰枢椎固定融合术的手术技术。
1.术前规划：术前应常规行颈部X线，薄层CT扫描和三维重建，以及MRI等检查，根据检查结果对齿状突骨折患者进行详细的术前评估，并尝试模拟置钉，做好充分的术前规划和准备。
2.患者摆位：手术床应选择透X线的碳维纤床。患者取仰卧位，头部保持中立。安装Mayfield头架固定头部，避免因手术操作引起头颈部的相对位移，同时将患者的身体固定于手术床。垫高患者的肩部，充分后仰头部，抬起下颌，使颈椎保持足够的前凸位，以利于螺钉的置入。术前调整好Mayfield头架的位置，避免透视过程中下颌和牙齿对正位影像测量的遮挡(图2)。
图2 齿状突骨折行前路齿状突螺钉内固定术患者的摆位
3.设计切口位置：透视引导下使用克氏针根据螺钉置入的方向确定皮肤切口位置，一般位于C5椎体前方，由颈前中线延伸至胸锁乳突肌内侧缘(图3)。若皮肤切口位置不当，会影响螺钉的置入方向，进而因切口张力过大而被迫扩大切口范围，增加患者的损伤。
图3 在透视引导下确定齿状突骨折患者的切口位置
4.切开暴露：按照设计的切口位置取颈前方切口，横行分开颈阔肌，钝性分离至颈前筋膜，再次确认螺钉置入方向是否可行，继续钝性分离至C2椎体前下缘并透视确认位置。
5.置入导针：透视引导下置入克氏针。因齿状突基底部横径较小，所以入针点要求必须准确定位于中心线和椎体的前下缘。由于局部存在前纵韧带和C2/3间盘前纤维环，必要时可切开部分纤维环以防克氏针打滑。克氏针通过骨折线时应仔细确认克氏针是否准确进入齿状突，谨防克氏针滑移损伤后方脊髓。
6.确认导针位置并扩大钉道：将克氏针沿设计路径置入后，再次透视确认克氏针的位置。克氏针应尽可能地靠近齿状突后侧皮质。确认位置无误后扩大钉道。此过程需在透视引导下操作，以避免克氏针穿透后侧皮质损伤脊髓。
7.置入空心螺钉：测量螺钉置入深度，选择合适的螺钉置入，一般选择直径为3.5～4.5 mm的空心螺钉。在置入过程中仍需透视来保证安全。最后确认空心螺钉位置以及齿状突骨折固定后的位置是否满意。
三、前路齿状突螺钉内固定术的计算机辅助微创手术步骤
前路齿状突螺钉内固定技术的计算机辅助微创(computer assisted minimally invasive spine surgery，CAMISS)手术的术前规划、患者摆位以及设计切口位置与传统手术基本相同。但CAMISS手术依赖术中实时三维影像导航，不需要进行反复的正侧位透视，因此患者摆位要求较传统手术低，仅需充分后仰头部，抬起下颌，使颈椎保持足够的前凸位即可。
1.安装患者示踪器：前路齿状突螺钉内固定技术的CAMISS手术示踪器的安装有2种方案。第1种方案按照设计的切口位置予以切开暴露，将示踪器安装在切口内骨性结构上，并予以固定，一般固定于下位颈椎椎体。第2种方案使用连杆将示踪器安装于Mayfield头架上(图4)。
上述2种方案均能够保障手术的顺利完成。但是第1种方案需将示踪器安装于切口内，为了保障术野不受干扰，需要相应扩大切口，在一定程度上增加了患者的损伤。为保障手术的顺利进行，在整个手术过程中术者需尽量避免碰触示踪器，防止因示踪器移位导致导航误差增大或失准。第2种方案不仅不需要扩大切口范围，而且便于实现微创手术；同时示踪器依靠连杆固定于Mayfield头架上，不仅固定牢靠，而且对术者手术操作的影响较小。目前北京积水潭医院多采用第2种方案固定示踪器。
图4 CAMISS手术示踪器的安装 A，B 将示踪器安装于切口内骨性结构上 C将示踪器安装于Mayfield头架上
2.获取导航数据：再次透视确认手术节段，使用三维“C”型臂X线机获取手术节段及相邻手术区域的影像学数据，并将数据传输至计算机导航系统(图5)。
图5 计算机导航系统中的影像学数据
3.规划手术路径：在计算机导航系统中再现术前规划的手术路径，再次确定螺钉入点、螺钉长度以及螺钉直径。
4.确定切口位置：采用上述第2种方案固定示踪器，根据计算机实时导航指示，使用指点器确认皮肤切口位置后取颈前方横形1～2 cm切口，钝性分离至椎体前方，使用微创扩张器分级扩张，置入微创套筒(图6)。
图6 确定切口位置并置入微创套筒
5.置入导针：前路齿状突螺钉内固定技术的CAMISS手术导针的置入有2种方案。第1种方案使用导航尖锥确认克氏针入针点，再使用导航开路锥在枢椎椎体内和齿状突内钻出钉道，然后将克氏针插入钉道，透视确认克氏针位置良好。第2种方案使用导航机器人技术自动执行导航设计的螺钉置入路线，沿导航机器人机械臂指引的路径使用空心钻打入导针，透视确认导针位置良好。上述2种方案均能保障手术的顺利进行，第2种方案在理论上较第1种方案有着更高的导针置入精度(图7)。
6.扩大钉道并置入螺钉：扩大钉道并按照设计置入相应空心螺钉，透视确认空心螺钉位置和齿状突骨折固定后的位置是否满意(图8)。
图7置入导针
图8 扩大钉道并置入螺钉
四、前路齿状突螺钉内固定术的关键点
术前需详细评估患者的影像学资料，明确患者的齿状突骨折是否适合使用前路齿状突螺钉内固定技术。术中使用克氏针在体外模拟螺钉置入路径，明确患者胸部及颈椎曲度能否满足前路齿状突螺钉的置入。在使用计算机导航技术进行CAMISS手术时，须保持示踪器位置的相对固定。完成计算机导航扫描后，应避免碰触示踪器，同时避免改变患者颈部的相对位置。手术操作过程中应尽量轻柔，避免因用力操作导致颈部不可恢复的相对位移。避免人为遮挡导航器械上的示踪器，增大手术误差。
五、前路齿状突螺钉内固定术的常见并发症
前路齿状突螺钉内固定技术最常见的术后并发症为骨折不愈合，有时也可出现导针或螺钉突破齿状突后皮质所致的脊髓损伤，老年患者还易合并术后吞咽困难、声嘶以及血肿等并发症。
参考文献（略）
