作者：徐莹莹邵玉孙志霞
单位：吉林大学中日联谊医院超声科
【临床资料】
10例经手术病理证实为肾嫌色细胞癌患者，其中男6例，女4例，年龄45～75岁，平均年龄52岁。10例患者术前均行常规超声和超声造影检查。9例患者为体检偶然发现，1例患者出现右侧腰部疼痛伴无痛性肉眼血尿(肿瘤侵犯肾盂)。
【常规超声检查】
常规超声观察病灶的数目：病灶位于左肾者7例，位于右肾者3例，3例位于肾上极，6例位于肾下极，1例位于肾门部，10例均为单发病灶。病灶的大小、边界、回声及内部血流情况：病灶均呈圆形或类圆形，直径1.9～6.4cm，平均3.5cm，边界清晰9例，1例侵及肾盂，边界尚可，7例常规超声示病灶呈低回声，3例呈中等实质回声，9例患者瘤体中心及边缘无明显血流信号或少量血流信号，1例患者可在瘤体边缘探及明显血流信号。
【超声造影示】
超声造影灌注相和消退相：10例患者灌注相呈快进，消退相呈快退。增强方式：8例病灶呈弥漫性增强，2例病灶呈向心性增强。增强程度和增强形态：10例患者均表现为均匀性低增强。假包膜征：6例患者可见肿瘤周边出现环状高增强。病灶对局部淋巴结、肾包膜、肾静脉及下腔静脉的侵犯情况：10例病灶均未侵犯肾被膜，周围淋巴结、肾静脉及下腔静脉。
左肾上极低回声肿物，超声造影示：灌注相肿物呈均匀低增强，有假包膜。
左肾实质内低回声肿物，凸向肾窦内，超声造影示：消退相肿块呈“快退”，低增强。
【讨论】
1985年Thoenes[3]等首次提出肾嫌色细胞癌（chRCC）作为一种独立的肾细胞癌亚型，是肾细胞癌的一种少见亚型。chRCC单发多见，极少数多发。本组10例病灶均为单发。发病年龄多为50～60岁，中位年龄约54岁，男女发病率大致相等，左右肾无明显差别。本组病例平均年龄为52岁，女性多于男性，右侧多于左侧，可能与本组病例例数尚少有关。临床表现缺乏典型的特征，多数于体检时偶然发现，极少出现腹痛、血尿、腹部肿块即典型肾癌三联征表现，本组9例患者为体检时偶然发现，1例患者出现腰部疼痛和肉眼血尿。同时，此10例病灶均未发生周围淋巴结、肾静脉及远处转移，肿瘤分期为Ⅰ～Ⅱ期，这与已有研究报道的chRCC恶性程度低，预后较其他肾脏恶性肿瘤好[4-8]有类似之处。
chRCC常规超声表现：（1）刘复生等[9]研究表明，chRCC病灶中心多位于肾髓质或肾皮髓交界处，肿瘤缓慢生长，呈圆形或类圆形，可以突出于肾轮廓之外。本组10例病灶均呈圆形或类圆形，均未突出肾轮廓之外，仅1例突入肾盂。这与文献结论是一致的。（2）另研究证实[10]，病灶呈低回声或中等实质回声，内部回声较均匀，病灶内少见出血坏死。本组患者7例病灶呈低回声，3例呈中等实质回声。但均未见明显的无回声区，此特点与文献报道类似，提示可作为区别其他肾脏恶性肿瘤病变的典型表现。（3）病灶常有假包膜，由于肿瘤的膨胀性生长对周围肾实质挤压，会使其纤维化而出现假包膜。本组病例有6例病灶可见明显的假包膜，较符合文献报道，但还需扩大样本量进一步验证。（4）多数病灶为多切面未探及明显血流信号，而本研究病例中9例瘤体中心及边缘未探及明显血流信号，仅1例可在瘤体边缘探及明显血流信号，结合文献考虑可作为chRCC一个诊断特征。总之，临床实践中不仅应注意chRCC常见特征表现，还要观察不符合chRCC常规超声但仍有可能为chRCC的情况。
chRCC超声造影表现：本组10例患者灌注相病灶增强早于肾实质，达峰时肾肿瘤的灌注强度低于周围肾实质，而消退相，病灶已明显消退，但肾实质整体观察增强程度仍高于肾肿瘤，呈“快进快退”、低增强的特点。10例患者达峰时病灶内均未出现造影剂充盈缺损区，呈均匀性增强。上述表现考虑与其瘤体的微血管有关。chRCC以乏血供多见，瘤体的微血管密度小，分布稀疏，导致病灶内造影剂填充的量比较少，呈现低增强。瘤体生长速度缓慢，内部血供足以满足肿瘤细胞的代谢所需，所以瘤体中心出现坏死、囊变的概率比较低[11]，因此病灶呈现均匀性增强的特点。关于chRCC的增强方式，chRCC多为乏血供肿块。因此，造影时由周边逐渐向中央填充的向心性增强符合乏血供肾肿瘤的特征[10]，虽然本组病例中8例病灶均呈弥漫性均匀低增强，仅2例呈向心性均匀低增强，符合率较低，但对比常规超声的诊断能力仍属进步，笔者认为chRCC的增强方式作为其术前诊断的超声造影特点仍是有意义的。另外，6例患者可见瘤体周边出现环状高增强，刘龙等[12]总结超声造影瘤体周边出现环状高增强的征象是诊断肾癌的特异性指标，有利于肾脏常见良恶性肿瘤性病变的鉴别，但假包膜征在嫌色细胞癌与其它肾脏恶性肿瘤的鉴别上并无特异性，因此需要综合考虑[10]。
肾嫌色细胞癌应与我们常见的肾脏良性及恶性肿瘤性病变进行鉴别诊断：（1）肾血管平滑肌脂肪瘤，肾脏最常见的良性肿瘤病变，主要位于肾实质内，无包膜，瘤体一般较小，边界清晰，虽然血管平滑肌脂肪瘤也少见液化及钙化，内可见少量血流信号，易于呈强、高回声的小肾癌混淆，但其常规超声多数呈高回声，这与以低回声或中等回声为主的肾嫌色细胞癌不同。肾血管平滑肌脂肪瘤的超声造影表现也明显有别与肾嫌色细胞癌，表现为与肾皮质同步的均匀等增强，且灌注相和消退相增强水平一致，多数呈向心性增强方式，且病灶一般不出现周边环状高增强[10]。（2）肾透明细胞癌，肾脏最常见的恶性肿瘤病变，其恶性程度高，预后较chRCC差[13]，位于肾皮质，常向外突出，侵犯肾被膜，生长快，病灶内回声不均匀，常出现液化、粗大钙化，边界多不清晰，这些表现与肾嫌色细胞癌不同。大多数肾透明细胞癌血供丰富，彩色多普勒多数能探及病灶的滋养动脉和瘤内动脉且其分布杂乱。肾透明细胞癌的超声造影典型表现为“快进慢退高增强”，且增强形态多为不均匀，灌注相病灶增强早于肾实质，达峰时肾肿瘤的灌注强度高于周围肾实质，而消退相，肾实质已明显消退，但肾肿瘤整体观察增强程度仍高于肾实质，有别于嫌色细胞癌的“快进快退”、均匀性增强、低增强。
综上所述，chRCC是一种预后相对较好的低度恶性肿瘤。临床表现无特异性。其常规超声和超声造影表现有一定特征性：多数为圆形或类圆形低回声团块，边界清晰，回声均匀，少见液化及钙化，超声造影典型表现为“快进快退”、均匀性增强、低增强，因此当患者出现上述症状时，临床医师需首先考虑到chRCC的可能。
【参考文献】
