第六节 特殊人群用药
【要点提示】
1．药品对妊娠期不同阶段胎儿的影响及药物妊娠毒性分级
2．药物对乳儿的影响
一、妊娠期妇女用药
1．妊娠期药动学特点
吸收：妊娠期口服药物吸收减慢，达峰时间滞后，生物利用度下降。
分布：妊娠期药物分布容积增加，血药浓度低于非妊娠期。但血浆白蛩白浓度降低，某些药物游离型浓度增高。
代谢：苯妥英、苯巴比妥经肝脏代谢量增加。
2．药物通过胎盘的影响因素
3．药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
(1)妊娠早期受精后半个月以内几乎见不到药物的选择性致畸作用，其结果为死胎、流产或存活并发育正常。受精后3周至3个月是胚胎器官和脏器的分化期，此期如受到药物影响可能产生形态或功能上的异常而造成畸形，如沙利度胺可引起胎儿肢体、耳、内脏畸形，雌孕激素、雄激素可引起胎儿性发育异常，叶酸拮抗剂可导致颅面部畸形、腭裂等，烷化剂如氮芥类药物可引起泌尿生殖系统异常、指（趾）畸形。
(2)胎儿形成期如妊娠5个月后用四环素可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍：妊娠期妇女使用镇静、麻醉、止痛、抗组胺药可抑制胎儿神经活动，甚至影响大脑发育；妊娠后期使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎；临产期使用抗疟药、磺胺类药、硝基呋喃类、氨基比林、大剂量维生素K，对红细胞缺乏葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶者可引起溶血；分娩前应用氯霉素可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。
4．药物妊娠毒性分级FDA将妊娠用药分为A、B、C、D、X五级（A-X级致畸系数逐级递增）：
A级各种水溶性维生素、正常剂量的维生素A和维生素D、枸橼酸钾、氯化钾。
B级青霉素、阿奠西林、头孢曲松钠、对乙酰氨基酚、法莫替丁。
C级氯霉素、氧氟沙星、格列吡嗪、多潘立酮。
D级缬沙坦一氨氯地平、卡托普利（妊娠中晚期）。
X级辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、沙利度胺、利巴韦林等。
5．妊娠期用药原则、孕期保健与咨询妊娠期妇女用药原则：①用药必须有明确的指征和适应证；②可用可不用的药物应尽量不用或少用；③用药必须注意孕周；④当两种以上药物有相同或相似的疗效时，应考虑选用对胎儿危害较小的药物；⑤禁止使用已肯定的致畸药物；⑥能单独用药者，应尽量避免联合用药；⑦禁止在孕期应用试验性用药。
二、哺乳期妇女用药
1．药物的乳汁分泌 脂溶性高的药物易分布到乳汁中，如地西泮，哺乳期妇女应避免使用；碱性药物如红霉素易分布到乳汁中，而酸性药物如青霉素G、磺胺类则不易进入乳汁。
2．哺乳期用药对策哺乳期妇女患泌尿道感染时，不宜选用磺胺类药，应用氨苄西林代替。停止用药后恢复哺乳的时间应在5。6个半衰期后。
3．常用药物对乳儿的影响
(1)抗菌药物第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟在乳汁中含量较高；大环内酯类100%分泌至乳汁。喹诺酮类一对乳儿骨关节具有潜在危害；磺胺类药一新生儿核黄疸；氯霉素一骨髓抑制、灰婴综合征。
(2)激素类药物含雌/孕激素的口服避孕药一乳儿出现易激惹、尖叫、惊厥等神经系统症状，男婴出现乳房增大。
(3)哺乳期妇女禁用同位素Il3l和I125治疗。
(4)抗高血压药卡托普利可分泌至乳汁一因含巯基，可抑制乳儿骨髓；依那普利影响乳儿肾脏。
(5)降糖药格列喹酮分泌至乳汁一新生儿黄疸；胰岛素对乳儿安全无危害。
(6)抗肿瘤药 因具有抗DNA活性一抑制新生儿造血功能。
4．哺乳期妇女禁用药物
(1)抗感染药物链霉素、氯霉素、四环索类、沙星类、磺胺类、利巴韦林等。
(2)神经系统用药金刚烷胺、卡马西平、西泮类、对乙酰氨基酚、尼美舒利等。
(3)循环系统用药氟桂利嗪、他汀类、培哚普利、两拉普利。
(4)呼吸系统用药喷托维林、右美沙芬。
(5)消化系统用药泮托拉唑、西沙必利。
(6)抗变态反应药及免疫调节药苯海拉明、他克莫司。
(7)激素类药物及内分泌系统用药雌二醇、曲氨奈德、甲苯磺丁脲、|格列本脲、二甲双胍。
三、新生儿用药
1．新生儿药动学
(1)吸收胃酸分泌量少、胃内酸度低、胃排空慢、肠蠕动不规则、胆汁分泌功能不完全——主要在胃内吸收的药物吸收较完全，而主要在十二指肠吸收的药物吸收减少。如口服氨苄西林容易通过新生儿发育不完全的血一脑屏障而进入脑组织。
一般新生儿不采用皮下或肌内注射；静脉输液量不能大。新生儿相对体表面积比成人大-皮肤角化层薄，吸收药物快而多，可引起中毒的药物有激素类软膏、硼酸、水杨酸、萘甲唑啉。
(2)分布新生儿相对总体液量比成人高，新生儿血浆蛋白与许多药物的结合力均低于成人，致使游离型药物浓度升高，容易导致中毒，如苯巴比妥。
(3)代谢灰婴综合征表现：恶心、呕吐、进食困难、腹部膨胀、体温过低、肌肉松弛、呼吸困难，面部血管因缺氧而呈灰白色（氯霉素引起）。
(4)排泄新生儿肾小球的滤过率只有成人的30%～40%，青霉素G、氨基糖苷类抗生素、氨茶碱、吲哚美辛均排泄减慢，易蓄积中毒。
2．新生儿合理用药原则明确用药指征，制定合理给药方案；明确用药目的，监察用药过程；选择合理给药途径；用药谨遵医嘱。
四、儿童用药
1.儿童药效学方面的改变
(1)中枢神经系统儿童期血一脑屏障发育不完全，通透性较强。抗组胺药、氨茶碱、阿托品等可致昏迷及惊厥；氨基糖苷类抗生素可引起第Ⅷ对脑神经损伤：四环素、维生素A可致婴幼儿良性颅压升高、囟门隆起。
(2)内分泌系统糖皮质激素可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服用会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下；对氨基水杨酸、磺胺类可造成生长发育障碍。
(3)血液系统氯霉素可引起再生障碍性贫血。
(4)水盐代谢苯妥英钠影响钙盐吸收：糖皮质激素在影响钙盐吸收的同时．还可影响骨骼钙盐代谢，导致骨质疏松、脱钙；四环素导致牙齿黄染。
(5)运动系统 喹诺酮类药物可引起关节痛、关节肿胀及软骨损害，影响骨骼发育。
2．儿童用药剂量计算（重点掌握根据体熏计算的实例）
五、老年人用药
1．老年人药效学方面的改变老年人对绝大多数药物敏感性增高、药物作用增强，如镇静催眠药、镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药；对少数药物敏感性降低，如β受体阻断剂普萘洛尔减慢心率的作用钝化。
2．老年人药动学方面的改变
(1)吸收老年人消化道血流量减少，吸收组织面积减小。通过主动转运吸收的药物（如维生素B1维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂）吸收减少；质子泵抑制剂会升高pH而抑制亚铁离子的吸收，钙剂与左甲状腺素钠合用导致后者吸收减少。
(2)分布 游离型华法林浓度升高，增加出血风险。
(3)代谢老年人肝血流量减少，普萘洛尔的首过效应消除量减少，生物利用度升高。
(4)排泄肾小球滤过率降低，肾』衄流量减少，肾小管功能减退。
3．老年人疾病特点与用药对策老年人患病特点：起病隐匿、多种疾病同时存在、病情进展快。
用药注意事项：避免多重用药、合理选择药物、选择适当的剂量及疗程。
老年患者潜在不适当用药Beers标准：
①氯苯那敏避免使用，可导致意识混乱、口干、便秘。
②短效双畴达莫避免使用，可导致体位性低血压。
③多速释硝苯地平避免使用，可导致低血压，增加突发性心肌缺血的风险。
④吲哚美辛避免使用，增加消化道出血及消化性溃疡的风险。
六、肝功能不全患者用药
（一）肝脏疾病对药物作用的影响
肝功能不全时须减少用药剂量，并延长给药间隔，应制定个体化给药方案。
（二）肝功能不全患者的给药方案调整
1. 肝功能不全患者用药原则①明确诊断，合理选药；②避免或减少使用对肝脏毒性较大的药物；③注意药物相互作用，避免与肝毒性的药物合用；④肝功能不全而肾功能正常的患者可选用对肝毒性小、并且从肾脏排泄的药物；⑤初始剂量宜小，必要时进行TDM，做到给药方案个体化；⑥定期监测肝功能，及时调整给药方案。
2．肝功能不全患者调整剂量的方法 一般认为，当ALT >8--10ULN或ALT>
3ULN且BIL >2ULN时，表明出现了肝功能损害。
3．肝功能患者慎用的药物 如尼美舒利、柔红霉素、阿巴卡韦、异烟肼、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤等。
4．肝功能不全患者给药方案调整①由肝脏清除，但并无明显毒性反应的药物，须谨慎使用，必要时减曩给药；②经肝或相当药量经肝清除，肝功能减退时其清除或代谢物形成减少，可致明显毒性反应的药物，在有肝病时尽可能避免使用；③经肝肾两种途径清除的药物，须减量应用；④经肾排泄的药物，在肝功能障碍时．一般无需调整剂量。
七、肾功能不全患者用药
（一）肾功能不全时药动学和药效学特点
排泄：肾小球滤过减少；肾小管分泌减少；肾小管重吸收增加；肾血流量减少。
（“三减一加”）
（二）肾功能不全患者用药原则
1．肾功能不全患者用药原则①明确诊断，合理选药；②避免或减少使用肾毒性大的药物；③注意药物相互作用，特别注意应避免与肾毒性药物合用；④肾功能不全而肝功能正常者可选用经双通道（肝、肾）消除的药物；⑤根据肾功能情况调整药物剂量和用药间隔时间。
2．肾功能不全患者给药方案调整肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药物每日剂量分别减低至.rL常剂量的2/3 -1/2、1/2 -1/5、1/5 -1110。肌酐清除率(Ccr)
成年女性为男性的85%[注：体重单位：kg;
血肌酐( Scr)：mg/dl]。
（三）透析患者用药注意事项
1．通过血液或腹膜透析清除的药物
(1)血液和腹膜透析均能清除的药物氨基糖苷类（阿米卡星）、异烟肼、阿司匹林等。
(2)能血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物头孢菌素类（头孢唑林）、
阿昔洛韦、青霉素等。
(3)不能南透析清除的药物 咪康唑、利福平、两性霉素B、头孢哌酮、头孢曲松、硝苯地平、普萘洛尔等。
2．透析患者用药注意事项透析患者常用药物：
①磷结合剂透析患者服用磷结合剂是为了防止过多的磷从胃肠道吸收，应用时须注意必须在进食的同时服用，否则无效。大塑服用时易出现高钙血症。
②维生素D 肾功能衰竭时，会缺乏活性形式的维生素D。目前临床常用骨化三醇和阿法骨化醇。晚上睡前服用。
③铁剂钙剂和铁剂不能同时服用，用药时也不能饮用茶水，宜在两餐中间服用铁剂。
④维生素B和维生索C腹膜透析患者容易从透析液中丢失水溶性维生素如维生素B1维生素B6和维生素C。每日补充维生素Clg，维生素B．和维生素B6各10mg。
⑤促红细胞生成素许多透析患者使用促红细胞生成素( EPO)以提高身体中红细胞数量。只能采用注射方式给药。
⑥非甾体类抗炎药透析患者会出现骨关节疼痛或头痛，服用非甾体类抗炎药可缓解，如对乙酰氨基酚。避免服用阿司匹林，可以使用双氯芬酸乳膏。
八、驾驶员用药
（一）驾驶员应慎用的药物
1．可引起驾驶员嗜睡的药物 抗感冒药、抗过敏药、镇静催眠药、抗偏头痛药（苯噻啶）、质子泵抑制剂（拉唑类）。
2．可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物镇咳药右美沙芬、那可丁可引起嗜睡、眩晕；喷托维林（咳必清）于服后10min可出现头晕、眼花、全身麻木，持续4--6h；金刚烷胺服用后可出现幻觉、精神错乱、眩晕、嗜睡、视力模糊。
3．可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物阿托品、二氢麦角碱、硝酸甘油、卡马匹平等。
4．可使驾驶员出现定向力障碍的药物哌替啶、雷尼替丁、西眯替丁等。
5．可使驾驶员出现多尿或多汗的药物阿米洛利、氨苯蝶啶、吲达帕胺等。
（二）防范措施
1．开车前4h慎用上述药物，或服后休息6h再开车。
2．注意复方制剂中有无对驾驶能力有影响的成分。
3．对易产生嗜睡的药物，服用的最佳时间为睡前半小时。
4．过敏时尽量选用对中枢神经抑制作用小的抗过敏药如咪唑斯汀、氯雷他定、地洛他定。
5．如患糖尿病，在注射胰岛素和服用降糖药后稍事休息，出现低血糖时可进食少量食物或巧克力、水果糖。
6．千万不能饮酒或含酒精的饮料。
7．注意药品的通用名和商品名（一药多名）。
