上一期节目中，李教授为我们分享了最新慢性淋巴细胞白血病(CLL)指南更新的相关内容，本期领读指南节目李教授将继续为我们详细解读CLL指南。
国际慢淋工作组已经推荐该CLL-IPI评估患者预后，CLL-IPI已在不同人群中得到广泛验证
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CLL治疗指征
即使迈入新药时代，我们也需强调CLL的治疗指征。即使是高危病人，如果没有治疗指征，也需随访观察。CLL的治疗指征主要包括：进行性骨髓衰竭，巨脾（如左肋缘下>6 cm）或进行性或有症状的脾肿大，巨块型淋巴结肿大（如最长直径>10 cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大等等。不符合治疗指征的患者，每2-6个月随访1次，随访内容包括临床症状及体征、肝/脾/淋巴结肿大情况和血常规等。
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CLL治疗前评估
当患者有治疗指征时，治疗前必须对患者进行全面评估，评估内容包括病史和体格检查，体能状态，B症状，血常规，骨髓活检，常规染色体核型分析(如果外周血有足够的淋巴细胞，建议用CpG+IL2刺激以后，以外周血淋巴细胞作为染色体分析标本)，HBV检测等等。有条件的单位可开展二代测序检测基因突变，以帮助判断预后和指导治疗。另外需强调的是，对于妊娠期妇女应进行妊娠相关检查；拟采用蒽环类药物治疗的患者，需做超声心动图来评估心脏功能；怀疑病人发生Richter转化时，推荐进行PET-CT检查，对SUV最高的部位尽量进行活检。06
CLL一线治疗
根据TP53缺失和(或)突变、年龄及身体状态进行分层治疗。年轻身体状态良好（包括体力活动尚可、肌酐清除率≥70 ml/min 及CIRS≤6分）的患者建议选择一线含嘌呤类似物的化学免疫治疗；其他患者则使用以苯丁酸氮芥为基础的化学免疫治疗、BTK抑制剂伊布替尼或支持治疗等。
CLL8研究中位随访5.9年结果显示，与FC相比，FCR(氟达拉滨:25 mg/m2 iv d1-3;环磷酰胺:250 mg/m2 iv d1-3;利妥昔单抗:375 mg/m2 d1 1st疗程，500 mg/m2 d1 2nd-6th疗程) 的PFS和OS显著高于FC方案。对于有治疗指征初治fitness患者(CIRS ≤ 6, 肌酐清除率≥ 70 mL/min)首选FCR治疗。
E1912研究：与FCR治疗相比，伊布替尼+利妥昔单抗的治疗为未治疗的年轻CLL患者(年龄≤70岁)提供了更佳的PFS与OS。该研究结果不仅具有重要的实践指导意义，同时也证实基于伊布替尼的治疗策略是CLL患者最有效的一线方案。
CLL10研究：对于≤65岁fitness患者，FCR组的PFS显著高于苯达莫司汀+利妥昔单抗(BR)；对于>65岁fitness患者，FCR和BR的PFS没有显著差异，但FCR组不良反应，如嗜中性粒细胞减少、血小板减少、感染的发生率较BR组更高，因此对于>65岁患者， BR治疗更有优势。另外A041202研究显示：对于未经治疗CLL老年患者(中位年龄71岁)，伊布替尼单药或联合利妥昔单抗较BR的PFS更佳，而且伊布替尼联合或不联合利妥昔单抗对它的PFS没有影响，因此将伊布替尼作为≥65岁患者的治疗标准。CLL11研究显示，对于unfit患者(CIRS ＞6, 肌酐清除率＜70 mL/min)首选CD20单抗+苯丁酸氮芥治疗。RESONATE-2研究对比苯丁酸氮芥与伊布替尼治疗≥65岁且一般情况较差的病人，结果显示伊布替尼ORR明显高于苯丁酸氮芥，且伊布替尼组患者健康状况有更显著和更持续的改善。
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CLL复发、难治患者治疗
复发、难治患者的治疗指征、治疗前检查同一线治疗，在选择治疗方案时，除考虑患者的年龄、体能状态及遗传学等预后因素外，应同时综合考虑患者既往治疗方案的疗效（包括持续缓解时间）及耐受性等因素。
PCYC1102/3研究，伊布替尼单药治疗未经治疗和复发/难治(R/R)患者的5年随访经验，伊布替尼ORR为89%，未经治疗患者中，中位PFS未达到，5年PFS 92%；既往接受1-3线治疗的患者ORR(93%)高于≥4线治疗患者(87%)，1-3线治疗的患者中位PFS (63个月)高于≥4线治疗患者(39个月)，既往治疗线数越少的患者可获得更长的OS。伊布替尼可显著改善IGHV未突变患者的预后，但未能完全改善del(17p)患者的预后。
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造血干细胞移植
造血干细胞移植在CLL治疗中到底处于什么地位？异基因造血干细胞移植目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植，而且近年来随着小分子靶向药物的使用，异基因造血干细胞移植的地位越来越不重要了，所以目前异基因移植的适应症主要是一线治疗难治或者持续缓解≤2-3年的复发患者或伴del(17p)/TP53基因突变患者；当然Richter转化患者也是其适应症。
最近CART进展非常迅速，CART19细胞联合伊布替尼治疗可使绝大部分患者获得持续的完全缓解。与CART19细胞单独治疗相比，联合伊布替尼治疗可获得更佳的治疗反应，且减少严重细胞因子突释综合征(CRS)的发生。
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CLL组织学转化的诊疗
对于临床上疑有转化的患者，应尽可能进行淋巴结切除活检明确诊断。PET-CT检查可用于指导活检（摄取最高部位）。若转化为与克隆无关的弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，参照DLBCL进行治疗，预后较好；若转化为克隆相关的或不明克隆起源的DLBCL，预后相对来说比较差，可选用R-CHOP、R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD等化疗方案，如取得缓解，则进行异基因造血干细胞移植，否则参照难治复发DLBCL治疗方案；若转化为经典型霍奇金淋巴瘤(HL)，参考cHL治疗方案。
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CLL/SLL疗效评估标准
在CLL患者治疗中应定期进行疗效评估。诱导治疗通常以6个疗程为宜，建议治疗3~4个疗程时进行中期疗效评估。需要强调的是，化学免疫治疗患者一定要在至少2个月(达到最佳疗效)以后进行评估。另外随着新药时代的来临，出现了伴有淋巴细胞增高的部分缓解(PR-L)，B细胞受体信号通路的小分子抑制剂如BTK抑制剂伊布替尼和PI3Kδ抑制剂艾代拉利司，治疗后出现短暂淋巴细胞增高，淋巴结、脾脏缩小，淋巴细胞增高在最初几周出现，并会持续数月，此时单纯的淋巴细胞增高不作为疾病进展。
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