作者 :俞乾文
单位：浙江红邦律师事务所
一说到保险理赔案件，我们就容易想到这么一句话——“投保容易理赔难”。尤其是巨头保险公司和索赔方之间对比悬殊的议价能力，一旦发生纠纷，索赔方往往是慌乱无力的。
下论断往往比较容易，给出分析过程并不简单。是否真存在“理赔难”？即便存在，造成“理赔难”的原因真的完全是保险公司一方吗？本文作者多年来专注商事财产保险纠纷诉讼，通过流程化办案，他的团队解开了“理赔难”的困局。
在长期处理保险合同纠纷案件的实践中，我们发现仅因保险公司原因造成“理赔难”情况的案件并不多，索赔方不诚信、专业度欠佳等原因导致的“理赔难”并不少见。我们也发现，在纠纷的处理过程中，往往保险公司讲A规则，索赔方讲B规则，双方自始至终并没有依照一套共同的规则进行对话。
深入分析，我们发现索赔方用其他规则的原因是索赔方对于保险公司所用的规则并不熟悉，没有能力进行有效对话，索赔方或者索赔方的代表在没有更好选择的情况下，只能通过更为宽泛的方式争取其权益。
面对保险合同双方信息不对称、力量不对等的情况，通过办案经验的总结，我们萌发了打造产品，实现流程化办案的想法。它能够消减个案中纠纷双方的信息不对称状况，填补双方专业性上的落差，在某些方面实现双方力量的对等。
我们深知一个所的力量有限，所以我们希望能够把我们的经验分享给更多的律师同仁使用，我们最终的愿景是在个案中为索赔方争取到合理的利益，从理赔端出发推动保险行业的良性发展。
Alpha共享项目模板库《商事财产保险纠纷（代理索赔方）》
步骤一：接受委托
曾经有一起案子，索赔方通过朋友介绍找到我们。在介绍案情的时候，索赔方流露出对保险合同极为强烈的不理解，对保险公司赔付速度、方案的极度不满意。
他认为，他们已经购买保险，现在火灾导致他们的财产受损，保险公司就应该赔偿。他们的损失是500万，保险公司就应该赔付他们500万，而现在保险公司只愿意赔付他们40万，他们不能接受。
面对保险公司“店大欺客”的行为，他们想通过打官司来维护自己的权益。当我们问索赔方保险合同是怎么约定的、投保了些什么、没保什么以及有没有免赔率等问题时，他就茫无所知了。
在保险事故发生后，想要快速足额地拿到钱而又拿不到的焦虑、面对大型保险公司而无法进行专业对话的无力感，这就是我们所面对的最多的潜在当事人当时的状态。
所以，在接受委托阶段，为了缓解当事人的焦虑，让他们感受到我们的专业，我们明确了四个重要服务环节：展示流程、案例；接待当事人；签订委托协议；补充材料。
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我们通过具体服务流程的展示、经典服务案例的展示，凸显团队的专业性。
红邦商事保险团队服务流程展示
通过精心安排的接待场景、有针对性的问题设计，旨在打消当事人不切实际的理赔期望，接受依照保险合同的约定进行主张的方针。
最后，案件材料是一切方案设计的起点，补齐材料是打破信息不对称的重要一步。我们需要根据案件现有材料，结合当事人的描述，列出具体的材料补齐清单，协助当事人补齐材料。
步骤二：整理材料
对于律师而言，当事人给到的材料是办案的重要依据，商事保险合同案件中，材料的整理显得尤为重要。
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一方面，当事人提供的材料来源各不相同，有消防机关的认定书，有来自保险人一方的书面材料、当事人自行制作的材料，也有第三方提供的材料，不同来源的材料其能起到的作用是不同的，使用目的上也会有所差异。
另一方面，不同的材料生成的时间是不一样的，其背后会有不同的法律关系，不对事件发生的时间关系进行清晰的梳理，不把不同的法律关系都辨别出来，就不能对案件了然于胸，就可能导致之后法律的适用出现偏差。
整理材料的目的是打破双方信息的不对称，搜集尽可能多的与案件有关或者可能有关的信息，途径是整理案件大事表、法律关系图以及专门为火灾类财产保险合同纠纷设计的案情简介图。
红邦商事保险团队案件大事表
案件大事表会清楚地展示投保单填写、签章，保险费支付，保险单出具等与保险合同订立前后的具体时间；也会记录火灾发生、向保险公司报案、提供资料、提出索赔的具体时间。通过案件大事表，出庭律师可以对合同的订立以及纠纷的发生过程有一个基于时间轴上的基础认知。
红邦商事保险团队法律关系图
法律关系图会围绕合同订立和纠纷发生两个核心环节，将在这两个环节上的不同主体之间所形成的不同的法律关系进行辨别。法律关系图是出庭律师判断不同主体所实施行为的结果归属、不同材料能否作为证据以及证明力大小的重要依据。
案情简介表的要素包括被保险人、保险人、保险险种、保险标的、保险地点、火灾原因、损失财产、出险地点、特别约定、免赔相关等等，通过填写这些信息，我们想要达到这么一个效果——让出庭律师在1分钟内看清案情、在3分钟内锁定争议。
材料整理的过程是把发生在个案保险合同中的杂乱无章的事件、关系、要点整理归拢起来，形成系统化信息的过程。
在我们的设计里，材料整理可以由辅庭律师完成。通过范例、指引、检查项的形式，即便是没有什么保险理论及保险实务经验的辅庭律师，在经过简单的培训之后，也能够胜任材料整理的任务。
步骤三：研判基础案情
Alpha共享项目模板库《商事财产保险纠纷（代理索赔方）》
研判基础案情的过程包含解析保险公司理赔逻辑的全过程。保险公司的理赔逻辑是首先判断本案需不需要赔，其次判断需要赔多少。在需不需要赔上保险公司会考虑事故发生属不属于保险责任、本案中有没有免责情形的适用。在要赔多少的问题上，保险公司会考虑损失程度、免赔额、免赔率、投保比例等情况。
相比之下，我们所设计的案情基本研判的范围会更广，考虑的点也会更多。我们研判的第一出发点不是为索赔方获得更多的赔偿，而是判断索赔方在这个事件中的风险是多少，尽量减少这一部分的风险。
不当的理赔行为可能令索赔方陷入保险诈骗罪风险的泥淖。在每个案件中，我们都会高悬刑事风险的利剑，依据保险诈骗罪的构成要件及典型形态对当事人已经采取的理赔行为进行论证。
红邦商事保险团队《指引-刑事风险研判》）
火灾的发生，索赔方除了自身遭受损失，还可能因对他人造成损失而承担责任，作为被提起索赔、被追偿的对象。在我们的设计里，必不可少的一环是识别这一类民事风险，在识别的前提下，提前做出相应的安排，尽可能的消减这类风险所带来的不利后果。
我们始终认为对于这些风险进行防范的重要性要高于单纯地让索赔方获得更多的赔偿。
在索赔条件研判和赔偿金额的研判上，我们基于保险的原理、保险合同的约定、保险法的规定，以子之矛攻子之盾，对于保险公司可能已经做出的结论进行二次论证，找到共同点以及差异点，从而为个案争点的快速形成创造条件。
红邦商事保险团队《财产理赔纠纷思维图》
我们将赔不赔的问题分解为当事人是否适格，是否有提起请求的合同基础，在以上两条件成立的情况下，我们会对保险责任是否成就问题和免责情形是否适用进行研判。
赔不赔的问题至关重要，是因为这一问题是零和博弈，对于赔不赔问题有争议，则赔不赔会首先成为案件的争议焦点，相反案件的争议焦点将大概率出现在赔多少的问题上。所以我们把是否属于保险责任的研判放在赔多少之前。
在赔多少这一问题上，结合火灾往往导致现场毁损，损失不可完整清单的特点，我们设计有按照多种不同计算方法综合进行测算的步骤。我们会通过比较各种测算结果，结合能够证明这一结果证据材料的证据能力、证明力等问题，优化我们的方案，提出对当事人最有利的索赔金额。
步骤四：研判个案重点问题
我们总结有常见的六类个案重点问题，其中的每一类问题都可能成为个案的核心争议点。
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保险地址和投保地址不符的问题在保险合同纠纷案件中本身是小概率事件，但是一旦出现，就又可能因为直接涉及到保险责任是否成就问题而成为零和博弈。不同原因导致两者不一致对于最终的判断可能截然不同，为此我们设定将查明产生两者不一致的原因作为这一环节的核心，通过证据材料的分析，当事人的询问，找到为什么。
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损失无法确定是火灾类纠纷案件的固有难题，往往也就是保险合同纠纷中最为重要的导火索。对于索赔方而言，既存在损失举证难的问题，又存在证据固定难的问题，即便申请司法鉴定，也存在鉴定固定难的问题，其最终的结果是指向法官的自由裁量权，但是法官又不好裁量的境地。鉴于司法鉴定所得出的鉴定意见在证据中有更高的证明力，我们对个案是否具备鉴定条件会首先进行评估，并向两家以上有资质的鉴定机构验证。
损失是否属于保险标的的重要性表现在两方面，一方面是确定个案赔偿的范围，另一方面会影响个案的投保比例。为此我们在判断这一问题的时候，设定有形式判断和实质判断两个环节，所遵循的是实质重于形式的原则。
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火灾案件中，保险合同往往会设置有不低的免赔率以分摊保险公司所承担的风险，造成损失越大的案件，其免赔率所带来的影响也就越大。免赔率的问题并非简单的告知义务问题，还涉及到当事人真实的合意、不同条款之间的冲突、免赔率条款的理解与适用等问题。为此我们确定了从个案是否有明确的免赔率约定，免赔率约定是否存在多种解释、免赔率约定是否生效三方面论证免赔率问题。
对于保险合同是否解除产生争议也是小概率事件，重要性仍旧是体现在零和博弈这一点上。保险公司认为合同已经解除，索赔方认为合同没有解除。我们所设定的方案是从解除权行使的要件出发，判断保险公司所提出的解除合同的依据是否成立，解除和同的方式是否合法，解除的效果是否达到。
索赔权的选择问题解决的是当火灾存在可被追责的第三人时，索赔方如何选择的问题。一方面索赔方可以直接基于保险合同向保险人提起索赔，另一方面索赔方也可以先行向第三人赔偿。这中间涉及到的核心问题是索赔方权益的最大化问题。
选择恰当的行使索赔权，其重要性通常体现于结果意义之上，即最终能够取得的金额。为此我们在流程之上，对于索赔方向保险公司索赔的金额以及向第三人索赔的金额会进行分别计算，加以比较，最终给出倾向性意见。
通过对保险地址、损失、保险标的、免赔率、保险合同解除、索赔权等六类个案核心争点的重点分析，我们能够更加明确保险合同纠纷的要点，有机会在专业度上比肩甚至超越保险公司。
步骤五：实施方案
材料整理、案情研判的一切，最终目的都是制定出更为适合个案的方案，通过方案的实施，维护当事人的权益。
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谋定而后动，我们把方案的实施区分为“谋”和“动”两个部分。
在“动”之前，我们会把拟定的方案告诉当事人，由当事人书面予以确认。在方案实施过程中，无论是起诉材料的准备、庭审的预演、参加庭审，我们都会把握在大方向上严格按照拟定方案，在小细节上充分发挥想象空间的原则，能动地追寻一个好的结果。
对于可能存在的调解，我们也会相应的准备好全套方案，以备不时之需。
步骤六：反馈报告
反馈报告在方案的实施过程中必不可少。一方面我们有义务让当事人知道方案实施的进展，另一方面我们没有权利替当事人对不在诉讼方案之内的突发问题做决定。无论最终处理结果如何，有始有终是律师职业素养的体现。基于以上三点，我们设置有三大反馈。
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我们对于反馈的要求是每月必须给当事人书面的反馈，关注点是定期；突发问题要及时反馈，关注点是效率；对于处理结果必须把案件的处理全流程，处理过程中发现的当事人的潜在风险完整的反馈给当事人，关注点是全面。我们所给出的每一份反馈报告都遵循专人草拟、专人审核、专人发送的规则。
结语
面对“理赔难”的现状，我们不会不切实际地幻想颠覆，也不想无动于衷、随波逐流。
通过制作《商事财产保险纠纷》项目模板，我们找到了“理赔难”的底层逻辑，在最底层用我们的专业经验结合现有的Alpha技术手段，项目管理思维，分解每一个问题，分别进行击碎。
