抗栓药物的应用使血栓事件明显减少，但出血风险却显著增加。有研究显示，急性冠脉综合征抗栓治疗合并大出血患者的半年死亡率甚至超过了心肌梗死。出血是影响抗栓治疗获益的最大障碍，在消化道出血后，如何调整抗栓治疗方案国内外尚无统一共识。本文就目前发布的《抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议（·北京）》《欧洲心脏病学指南》《罗马尼亚胃肠病学与肝病学会的共识文件》《亚洲太平洋胃肠病学会和亚洲太平洋消化内镜学会实践指南》等指南及共识进行阐述，以供参考。
1双联抗血小板（合用或不合用口服抗凝药）治疗期间的出血事件管理
根据欧洲心脏病学指南建议，需评估出血严重程度，综合调整抗栓治疗方案。
1.1 微小出血
微小出血指不需要医学干预及进一步评估的出血事件。服用双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）药物的患者可以继续口服，服用口服抗凝药（oral anticoagulant，OAC）的患者可以继续或漏服一次。建议消除患者焦虑，与患者沟通并确定可能有效的预防策略，告知患者坚持服药的重要性。
1.2 轻度出血
轻度出血指需要医学关注、但不需要住院治疗的出血，如消化系统的少量失血。对于口服DAPT药物的患者，可以继续进行DAPT，但需缩短DAPT时长或换用药效稍弱的P2Y12抑制剂（如将替格瑞洛换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血患者。对于联合服用OAC的患者，建议将三联疗法降级为双联疗法，更倾向于氯吡格雷和OAC联合。建议确诊并治疗可能引起出血的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤），既往未服用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）者，加用PPI，告知患者坚持服药的重要性。
1.3 中度出血
中度出血指明显出血（血红蛋白下降＞30g/L）和（或）需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的快速进展，如导致明显失血或需要输血的消化系统出血。对于进行DAPT的患者，建议停止DAPT，改为单一抗血小板治疗（single antiplatelet therapy，SAPT），更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者；在保证安全的前提下，尽早恢复DAPT；缩短DAPT时长或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂（如将替格瑞洛或普拉格雷换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血的患者。对于服用OAC的患者，除血栓风险较高者（如植入机械瓣膜、心脏辅助装置等）外，均需停用OAC，必要时使用拮抗药控制出血；若存在临床缺血征象，则1周内恢复用药；服用维生素K抑制剂的患者，除高血栓风险者外，国际标准比值（international normalized ratio，INR）应控制在2.0-2.5；服用新型口服抗凝药（new oral anticoagulant，NOAC）的患者，调整用量到最低有效剂量；若三联疗法引发出血，则降级为双联疗法，倾向于氯吡格雷和OAC联合；若双联疗法引发出血，则在保证安全的情况下停用抗血小板药物。一般建议消化道出血者静脉应用PPI，确诊并治疗可能引起出血的合并症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤），告知患者坚持服药的重要性。
1.4 重度出血
重度出血指严重出血（血红蛋白下降＞50g/L）及需要住院治疗的出血，但不引起血流动力学紊乱及病情的进展，如消化系统严重出血。①DAPT管理：对于重度出血，应该停止DAPT，改用SAPT，更倾向保留P2Y12受体抑制剂，尤其适用于上消化道出血患者；治疗后仍持续出血或不能及时止血时，停用所有抗栓药物；一旦出血停止，重新评估DAPT或SAPT的需要，上消化道出血患者优先选择P2Y12受体抑制剂；恢复双抗情况下，可以缩短DAPT疗程或换用药效稍弱的P2Y12受体抑制剂（如将替格瑞洛换为氯吡格雷），尤其适用于再发出血患者；②OAC管理：除血栓风险较高者（如植入二尖瓣机械瓣膜或心脏辅助装置）外，均考虑停用OAC或应用OAC拮抗剂；若存在临床缺血征象，则1周内恢复用药。服用维生素K抑制剂的患者，除高缺血风险者外，INR应控制在2.0-2.5；服用NOAC的患者，调整用量到最低有效剂量；若三联疗法引发出血，降级为双联疗法，倾向于氯吡格雷和OAC联合；若双联疗法出血，安全情况下停用抗血小板药物；③一般建议：消化道出血者静脉应用PPI；血红蛋白＜70-80g/L者输悬浮红细胞治疗，必要时输注血小板；如果情况允许可急诊手术或内镜下进行止血治疗。
1.5 危及生命的出血
危及生命的出血指任何威胁生命的严重活动性出血，如消化系统大量显性失血引起血流动力学不稳定的出血。①DAPT管理：立刻停止所有抗栓药物；一旦出血停止，重新评估DAPT或SAPT的需要，上消化道出血患者优先选择P2Y12受体抑制剂；②OAC管理：停止OAC，使用OAC的拮抗药；③一般建议：血压低者，行液体替代疗法；无论血红蛋白值为多少，均输注悬浮红细胞治疗；必要时输注血小板；如果情况允许，可行急诊手术或内镜下止血治疗。
2根据出血和血栓风险评估，综合调整抗栓治疗
2.1 出血风险评估HAS-BLED[Hypertension,Abnormalrenal/liverfunction,Stroke,Bleedinghistoryorpredisposition,LabileINR,Elderly(＞65years),Drugs/alcoholconcomitantly]
出血风险评分：高血压1分，肝/肾功能异常各计1分，中风1分，出血1分，INR值不稳定1分，年龄＞65岁1分，伴随用药/饮酒史各计1分，总分9分。出血风险分级：HAS-BLED评分≥5分为极高危，3-4分为高危，2分为中危，1分为低到中危，0分为低危。
内镜下消化性溃疡合并出血Forrest分级：Ia，喷射样出血，再出血率为55%；Ib，活动性渗血，再出血率为55%；IIa，血管显露，再出血率为43%；IIb，附着血凝块，再出血率为22%；IIc，黑色基底，再出血率10%；III，基底清洁，再出血率为5%。高出血风险：Ia、Ib、IIa和IIb；低出血风险：IIc和III。
2.2 血栓风险评估CHA2DS2-VASc[Cardiacfailure,Hypertension,Age≥75years(2points),Diabetes,Stroke(2points)-Vasculardisease,Age65-74years,Sexcategory（female）]
血栓风险评分：心力衰竭1分，高血压1分，年龄≥75岁2分，糖尿病1分，中风1分，血管病变1分，年龄65-74岁1分，女性1分，总分9分。血栓风险分级评估见表1。
2.3 抗栓治疗方案调整
心血管疾病需服用小剂量阿司匹林进行二级预防的患者，欧洲胃肠内镜学会建议，如果再出血的风险较低，应立即恢复应用阿司匹林（Forrest分级IIc和III）。对于高出血风险的消化性溃疡患者（ForrestIa、Ib、IIa和IIb），建议在出血停止后第3-7天恢复应用低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。对于使用DAPT的患者，如果出血已经停止，内镜检查显示低出血风险，建议继续使用DAPT而不用中断DAPT。对于高出血风险的患者，建议使用小剂量的阿司匹林，并与心血管病专家协商何时恢复应用第二种抗血小板药物。由于所有出血的消化性溃疡患者都推荐使用大剂量PPI，因此，溃疡有望迅速愈合。出血事件后再次内镜检查可能有助于确保除阿司匹林外使用氯吡格雷的安全性。
在消化道出血后7d内恢复使用华法林时，患者再出血的风险明显增加，而在消化道出血后7-15d恢复使用华法林时，患者再发血栓和死亡率风险明显下降，且再发出血风险也没有明显升高。因此建议出血后7-15d恢复口服华法林。对于有高血栓风险的患者，可以考虑早期使用低分子肝素桥接，出血后7d恢复使用华法林。
使用NOAC的患者，消化道出血停止后，应重新启动抗凝治疗。建议综合考虑消化道出血的严重程度、患者复发消化道出血和血栓的风险。根据华法林的经验，建议在出血后7d重新启动NOAC治疗，可以在相同剂量或较低剂量下重新启动。出血前使用达比加群、利伐沙班或大剂量依杜沙班者，特别是年龄＞75岁的患者，建议改用阿哌沙班5mg/次，每日2次，或者2.5mg/次，每日2次（符合以下3条中的2条：年龄＞80岁，体重＜60kg，血肌酐＞133μmol/L）；出血前使用阿哌沙班5mg/次、每日2次的患者可以改为阿哌沙班2.5mg/次、每日2次。同时给予PPI治疗，并考虑清除幽门螺杆菌治疗。如果患者消化道出血的风险很高，可以改用华法林治疗并严格检查INR。
3中国抗栓治疗消化道损伤防治专家组建议
长期中断抗栓治疗将明显增加心血管不良事件的风险，尽早恢复抗栓治疗可降低这些风险。因此中国抗栓治疗消化道损伤防治专家组建议：抗栓治疗患者消化道出血稳定后，应该尽快恢复抗栓治疗，治疗时机应个体化处理，充分治疗下l周可能是合理的选择。
考虑到不同学科关注角度不同，针对消化道出血时抗栓治疗方案的调整，应多学科会诊协商决定抗栓药物的调整策略，进行个体化治疗，减少不良事件的发生。
中国医刊 9月第54卷第9期
作者：张杰 陈雪（首都医科大学附属北京安贞医院消化内科）
