抗栓治疗时，出血并发症风险增加，且以消化道出血最为常见。因此，消化道出血的防治对于长期抗栓治疗患者非常重要。消化道出血后，如停止抗栓药物可能使心脑血管系统血栓的发生率升高，而重启抗栓治疗可能再次发生消化道出血。临床医生经常处于两难的境地。近日，中华医学会急诊医学分会等组织发表的《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》给出了相应的推荐意见，要点如下。
抗栓治疗与消化道出血
研究显示，与标准疗程相比，延长双联抗血小板治疗（DAPT）可增加严重出血发生率。对于DAPT 12个月后的选择，可参考DAPT评分（表1），其有助于筛选出可以从延长DAPT中获益的患者。DAPT评分≥2分的患者延长使用的净获益更大，而评分<2分的患者延长使用非但不减少缺血事件，还可增加出血风险，因而不建议继续使用。表1 DAPT评分
推荐意见1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。质子泵抑制剂（PPI）可减轻消化道损伤并预防出血。胃肠出血风险较高者应使用PPI：（1）胃肠道溃疡或出血病史；（2）长期使用非甾体类消炎药（NSAIDs）或糖皮质激素；（3）具有以下两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌（Hp）感染或长期饮酒。建议在DAPT基础上合用PPI（3-6个月），6个月后可考虑改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI。推荐意见2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐常规联用PPI和抗血小板药物。氯吡格雷与PPI之间具有潜在的相互作用。不同PPI对氯吡格雷代谢的影响不同。美国关于胃食管反流病（GERD）的指南指出：同时服用氯吡格雷的GERD患者不需要改变PPI处方。因此，不推荐使用特定的PPI类型。推荐意见3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的PPI。PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。在临床中，进行阿司匹林、氯吡格雷和直接口服抗凝剂（DOACs）三联抗栓治疗时，出血风险大大增加。这种情况下，应慎重选择抗血小板治疗和抗凝治疗的药物及强度，尽量缩短联合治疗的时间，并预防性给予抑酸药物，保护胃肠道。在抗栓治疗过程中，一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险并调整抗栓治疗策略。小出血（BARC出血分型3型以内）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血（BARC出血分型3型以上）患者，应考虑减少药物种类及剂量。BARC出血分型，如表2。表2 BARC出血分型
推荐意见4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
抗栓治疗消化道出血后的输血策略
推荐意见5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。推荐意见6：消化道出血后输血应该采用限制性输血；对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
消化道出血后重启抗栓治疗的时机
消化道出血经积极治疗病情稳定后，应考虑尽早恢复抗栓治疗。如果内镜检查显示溃疡基底清洁，可以考虑在第1天恢复；在接受内镜治疗的出血患者中，抗血小板药物可在治疗后72h恢复。各指南对恢复抗栓治疗的建议，如表3。表3 抗栓治疗消化道出血的推荐
阿司匹林对心脑血管疾病的血栓事件保护作用比胃肠道出血风险的增加更为重要。DAPT可使消化道出血的风险相对于单药治疗增加三倍。但同时停用双联抗血小板药物时，在短至7d的中位时间便可出现冠脉支架血栓，而单停用氯吡格雷，冠脉支架血栓形成的中位时间可长达122d。因此，不推荐同时停用双联抗血小板药物。平衡停用抗血小板药物的风险和益处，建议应避免PCI后停止所有抗血小板治疗。对于低风险胃肠道再出血的患者，不应停用抗血小板药物。当仅使用一种抗血小板药物时，应继续使用阿司匹林，因为它导致再出血的风险低。另一方面，对于具有高血栓形成风险的患者，氯吡格雷停药不应超过5d。重启抗血小板药物时应由消化科、心血管医师等多学科协作，做出决策。推荐意见7：对于服用抗血小板药物的血栓形成高危患者，出血停止后应在1-7d恢复该药物治疗；接受DAPT的患者，应至少恢复一种抗血小板药物。 使用DOACs或华法林患者的治疗策略应平衡血栓形成风险和出血风险。一旦出血得到控制，恢复抗凝药物的治疗决策，应由消化科、心血管医师等组成的多学科团队共同商讨，如果可行，患者及家属亦应参与其中。CHA2DS2-VASC评分可用于评估持续抗凝治疗的必要性。对于高危的心血管患者，不应延迟恢复抗凝药物。由于维生素K逆转华法林后，再次抗凝治疗需要一定的起效时间，因此一旦止血成功，就应早期恢复华法林治疗，特别是对于高危血栓栓塞的患者。DOACs作用在停药后1-2d内消失，因此一旦出血得到控制，DOACs可以早些恢复（1-2d内），同时要记住抗凝作用在数小时内就可迅速实现，或可增加再出血的风险。如果高危血栓栓塞的患者需要早期抗凝治疗，可考虑使用肝素或依诺肝素桥接治疗。推荐意见8：使用DOACs或华法林的血栓高危患者发生溃疡出血后，应在出血停止后1-7d内恢复 DOACs或华法林。文献来源: 中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. , 39（6）: 501-532.
