【信达雅】【编者按:心肌灌注显像始于20世纪70年代，由于在冠心病方面巨大的诊断价值，该技术已在世界范围内被广泛接受，成为目前冠心病诊断、疗效评价以及预后判断的重要影像学方法，是国际上公认的诊断冠心病最可靠的无创性检测方法之一。心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度平均为82%，特异性平均为88%。冠状动脉明显狭窄或冠状动脉血流储备异常的患者，心肌灌注显像在相应区域会出现放射药物摄取降低，提示该区心肌灌注相对减少导致心肌缺血。心肌灌注显像可根据心肌平面或断层图像的心肌灌注缺损的范围，判断冠状动脉狭窄的部位，并可鉴别心肌缺血或瘢痕所致心肌血流相对减少。此外，心肌代谢显像对心肌存活判断具有独特价值。为了让大家更全面熟悉心肌灌注显像概念、操作流程、结果解读与报告，本期选择了心肌灌注显像操作指南3.3进行翻译，翻译内容将分2期发布，这是第2期翻译内容。因组稿时间仓促、译者水平限制及审校者经验不足，译文中定有不当之处，敬请各位专家批评指正！】
心肌灌注显像操作指南3.3（二）
（Procedure Guideline for MyocardialPerfusion Imaging 3.3*）
（续前）
E.图像采集:单光子
数据可以通过平面显像、SPECT或这两种技术结合来获得。应尽可能地进行SPECT检查。
1.平面显像患者应仰卧在检查床上，通常采集至少3幅标准视图：前位图、左前斜位图(使室间隔显示最优化，通常是45°)和左侧位图(最好采集患者于右侧卧位的图，从而使来自腹部的衰减最小化)。在运动负荷最大时注射示踪剂201Tl后，一旦患者的心率恢复到接近基线值(最好在注射后10分钟内)，应立即开始图像采集。注射99mTc标记的示踪剂及血管扩张剂后，负荷显像应在30-60分钟内开始。胸腔内心脏异位的患者可能需要额外采集其他体位图像。使用低能量通用准直器或高分辨平行孔准直器的γ相机采集图像，相机应尽可能靠近胸部。图像的采集方式应使心脏占据大约35%-50%的有效视野(如果使用大视野相机采集数据，则在图像采集过程中可使用一定的放大倍数)。平面心肌图像每个视野采集至少500,000计数(正常心肌至少400计数/平方厘米)，才可获得诊断质量的图像。放射药物注射后，显像的时间会随着放射药物的不同而变化(注射201Tl后几分钟内，注射99mTc-MIBI或99mTc-tetrofosmin后30-60分钟内)。患者在进行静息显像及负荷显像时，那些可能衰减心肌放射性活度的解剖结构(例如乳腺组织)，应以相同的方式摆置。
2.SPECT图像可以180°或360°断层采集。对于非衰减校正的图像，180°断层采集是首选，因为它具有更好的空间分辨率、更高的对比度和更少的衰减。一旦患者的心率恢复到接近基线水平，201Tl显像应在注射后5-10分钟进行，以最大化检测短暂性左心室功能障碍。99mTc-MIBI或99mTc-tetrofosmin显像应在肝脏放射性活度完全清除后开始，通常在负荷显像注射后15-30分钟，静息显像注射后45-60分钟。患者应以舒适的体位躺在SPECT检查床上，左臂应远离采集区域。数据通常以患者仰卧位采集，然而，对于可能有明显膈肌(腹部或胸部)衰减的患者，俯卧位或左侧卧位显像可能产生更好的效果。为了减少衰减导致的伪影，可以使用带有衰减校正硬件和软件的伽玛相机。可采用步进式断层（32个或64个停止点，间隔3°-6°）采集或连续采集模式，每一步采集的持续时间因使用的显像方案和放射性药物而变化(201Tl、低剂量99mTc-MIBI或99mTc-tetrofosmin一般40 秒/帧，高剂量99mTc-MIBI或99mTc-tetrofosmin一般25 秒/帧)。用于获得心功能的心电门控技术应尽可能使用(特别是在使用99mTc标记的放射性药物进行显像时)，贴装可透射线的电极后，通过门控装置实现门控心肌显像。SPECT图像是用高分辨率准直器进行采集。可以在SPECT断层采集开始前进行平面图像，以分析肺的放射性药物摄取（例如肺与心脏的放射性活度比率），并对SPECT采集过程中患者发生移动时心肌灌注的模式进行评估。
可以使用x射线或放射性核素源对数据进行衰减校正。由于x线可降低衰减校正数据的噪声，因此首选x射线源进行衰减校正。衰减校正后可减少光子在组织内衰减的影响，光子衰减是造成心肌放射性活度下降的原因之一。尽管这种方法很有吸引力，但是一些可用的硬件和软件会产生伪影。因此，校正和非校正的数据都应进行评估，以尽量减少数据误解的可能性。由于错误匹配衰减校正图与光子发射数据是潜在的伪影来源，因此，在评估光子发射衰减校正数据之前，应检查显示这两个数据集关系的融合图像。
3.正电子显像图像通常需要进行衰减校正。由于82Rb的物理半衰期短（75秒），为了最大限度地减少发射型射线和透射型射线之间对位的误差，负荷心肌显像时通常采用药物负荷。在许多PET系统中，最初是以555-740MBq（15-20 mCi）的82Rb作为“定位”进行采集，帮助心脏定位和确定开始图像采集的时间（由于心衰所致循环时间缓慢的患者中，会有一个比较长的RR间隔）。82Rb的半衰期较短，因此可以先进行静息显像。通常在静脉注射82Rb 65-95秒后开始图像采集（在心脏循环时间减慢的患者中需要等待更长时间，这个在定位图像上可显示），持续采集5-10分钟。接下来，再注射82Rb后大约9-10分钟时开始采集3000至4000万计数的投影图像。最后，静脉注射双嘧达莫或腺苷，当机体处于生理最大负荷时注射82Rb并再采集PET图像。使用13N-氨水进行心肌灌注显像时遵循的程序与82Rb相同。但是，由于其具有较长的物理半衰期（9.8分钟），开始图像采集的时间以及运动和静息显像的时间间隔均应该延长。一般来说，需要注射555-925 MBq（15-25 mCi）13N-氨水后4-5分钟开始图像采集。静态图像总共采集10-15分钟，负荷和静息显像的时间间隔通常在40到50分钟（即，4-5个物理半衰期以保证药物经过足够的衰变）。对循环时间延长或左室功能明显减低的患者，放射性核素从血液清除的时间较长，因此图像采集的时间亦应该适当延长（7-8分钟）。同时，应该首先在静息时评估血流灌注的相对分布，然后再在负荷状态下进行评估。当病人通过PET / CT设备采集时，使用定位CT进行定位。应分别记录静息和负荷显像时的经衰减校正后的CT数据。同时，尽可能使用心电门控的心脏功能数据。
4.在视觉分析或定量评估之前，首先需要评估由衰减或患者移动、图像处理问题和图像的整体质量，而可能出现的伪影。在平面和SPECT断层图像上应调整图像的对比度和亮度，从而优化心肌显像的质量。在重建之前，应该检查SPECT断层投影“帧”图数据判断患者是否移动。如果图像采集过程中病人有明显移动的情况，那么可能需要重新处理或重新采集图像数据。采集数据应使用滤波反投影或迭代重建法重建图像。为了观察静息和负荷状态下心脏是否有移位，应仔细分析PET灌注图像。在13N氨水血流灌注成像中，健康志愿者左室侧壁的放射性核素分布可能会减少，因此当病人进行此种显像检查时，应当考虑到这种情况。心肌断层图像的示意图如图1所示。
F.介入试验
负荷检查如上所述。
G.处理过程
SPECT指南中介绍了关于数据处理及检查质量控制的方法（见SNM一般图像的操作指南）。重建后在心肌灌注图像上分析每个心肌节段的相对放射性计数，并与正常数据库进行比较。
在量化数据前应分析图像是否存在由于衰减或异常增高的放射性活度区域导致的伪影。如果无伪影，则选择进行量化心肌，界定心肌边缘，并计算和显示心肌各部位放射性分布。与其他定量方法类似，这些数据有利于经验丰富医师更好的阐释图像。
H.图像解读标准
在图像阐释前，应分析数据是否存在由于衰减或异常增高的放射性活度区域引起的伪影，这些伪影可能影响心肌的放射性分布。如不存在伪影，评估负荷或静息图像的放射性稀疏区，及门控状态下局部放射性计数变化。静息状态下，心肌显像剂浓聚低于正常的心肌区域，通常与心肌瘢痕有关，但固定缺损区摄取超过正常心肌摄取值的50%时，通常有存活心肌。负荷状态时缺损区，在静息状态下得到改善，通常为缺血。在201铊平面图像上，特别有用的附加参数是肺摄取增高或左室扩张，这是重度左室功能不全的标志。
I.心肌存活
在静息时注射201Tl以探测血流灌注减低区存活的心肌，注射显像剂后10–15 min（早期显像）的图像需与3–24 h后（延迟显像）的图像对比，如果延迟显像时显像剂较早期显像增加，提示心肌存活。另一种可替代201Tl 静息/再分布显像的方法是比较局部葡萄糖代谢与血流灌注是否匹配，需进行两套图像的采集，首先注射显像剂18F-FDG，在葡萄糖负荷的前提下，看局部心肌的葡糖糖代谢情况；接着看局部心肌的血流灌注（显像剂为13N-氨水或82Rb），然后对灌注-代谢图像进行比较，尽管可以通过视觉阅片来比较，但更严格的方法是使用极坐标图将每个记录的数据与正常数据库进行比较。通过代谢-灌注图像的差异来识别相应区域存活的缺血心肌。局部灌注相对平均值偏离-≥ 2 SD以及18F-FDG摄取相对于平均值偏离+≥ 2 SD 被诊断为存活的缺血心肌。当通过SPECT进行血流灌注显像，同时使用PET进行代谢显像时，源于设备的误差一定要考虑进去（如，单光子衰减表现为明显的“灌注缺损”，相比较，在PET衰减校正图像表现为葡萄糖的摄取）。
J.报告书写
图像报告应该包括该检查的适应症，患者注射药物的状态（译者注：静息或负荷），特异性显像剂名称，剂量以及给药方式，放射性药物在心肌的分布情况，左心室的大小以及形状，做门控显像还需包括心肌局部厚度以及左心室射血分数。报告的最后应给一个简洁的印象。
患者注射药物时的状态信息里，应该包括负荷的类型（如踏车或自行车）、运动达到的量（最好用代谢当量[METs]表示）、心率、血压、症状、静息时的心电图以及负荷后心电图的变化，运动时间长度也应该记录下来。如果使用药物负荷，药物种类、剂量、输液时间、症状、心率、血压、心电图的改变都应该记录，负荷试验与核医学显像分开的机构可以单独书写每部分的流程。记录放射性药物的分布应该包括部位、灌注降低的程度、可能累及的冠脉、局部心壁的厚度与异常灌注的关系。
K.质量控制
见常规显像指南。
L.误差与对策
1. 由于静脉内导管故障导致的放射性药物注射到静脉外间质会减少放射性药物向心肌递送的量并会改变放射性药物摄取和清除的机制。低计数的成像应该特别注意保证给予充足放射性药物。建议通过对注射部位显像来确认注射效果。
2. 在图像采集期间患者自主或非自主的活动会产生图像模糊和伪影，可能表现为心肌中的不规则摄取或减少摄取的区域。在采集期间保持患者的舒适度和稳定性可以防止主要的运动伪影。对于轻微的运动伪影通常可以通过使用特定算法重新处理数据来校正。在对患者的原始数据完成运动矫正之前，不应让患者离开。
3. 运动负荷试验患者的心率未达到以性别和年龄界定的心率峰值的85％，则会降低该成像对CAD检测的敏感性。在进行负荷试验注射放射性药物之前，若患者的心率不能达到最大界定峰值的85％，应考虑使用药物负荷来提高患者心率。用来减轻或阻断负荷药物作用的药物应该具有类似的作用。
4. 对原始反投影断层扫描的数据进行不适当的滤波，可能使图像质量显着降低。如果可能，应使用迭代重建的方法进行数据处理。在诊断分析时，不适当计数归一化可能导致负荷和静态的成像无可比性。
5. 未对软组织衰减进行识别及校正（通常由于乳房，肥胖，腹部结构等）可能会在静息或负荷成像中产生假阳性病变从而妨碍对图像的准确分析。利用“prone imaging”或使用软硬件来进行衰减校正可以减少这些伪影。
6. 在描述3个重建的正交断层平面中所包含的每一个以及3个平面图像中所呈现的每一个解剖区域时，应该使用SNM批准的命名法，以避免诊断结果不一致并且使得与先前检查结果的比较更加便捷。先前的检查结果应该与当前检查结果进行比较，并将差异记录下来（即为新发现）。
7. 存在可比性的视图和断层切片应该被标注出来，以用来比较静息和负荷（或再分布）状态下的数据。
8. 在检查重建的断层扫描图片之前，原始断层扫描数据应以旋转影片的模式进行检查，以确定是否存在可能改变重建数据中心肌外观的衰减伪影和摄取升高的区域（例如：肺、肝、肠或肾活性以及其他病变）。如果可能，应采取措施去修正此类问题，或者重新采集。
9. 对心肌和肺活性进行区域性定量分析时，要确保所勾画的ROI不受来自邻近组织摄取的干扰。进行肺 - 心摄取比计算时，应在肺和心肌中勾画大小相似的感兴趣区域，不应勾画肺和心肌重叠的前壁和前外壁。对放射性药物摄取和清除进行定量分析时，应该只在具有活性的心肌处勾画感兴趣区域。
10.对于定量分析，SPECT数据的处理方式必须与普通数据文件的处理方式一致，包括：滤波、重建和定量分析。
（余略）
中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会科普与翻译组
组长：程木华
顾问：马寄晓
终审：李春林
秘书：阚英
校译：李沂，程木华，吉爱兵，岳殿超，陆克义，李雪娜，李林法，朱然.
翻译：（按字母顺序排列）白侠，胡玉敬，黄晓红，纪滨，靳会宾，靳水，阚英，李锋，李桂英，李慧，李建，李周雷，刘超，栾厦，潘青青，邱刚，饶茂华，沈晨天，唐毅，王磊，王晓慧，武萍，夏晓天，邢岩，姚晓龙，苑克慧，张茜，张庆，张瑞国，张莺，赵敏，朱辉，朱夏夏。
